Il existe donc un taux de résistance particulièrement important à tous les antibiotiques qui étaient utilisés. Il est à noter que dans cette étude il existe un biais : elle n’étudie pas l’ensemble de la sensibilité des pneumocoques présents dans le rhino-pharynx. Les prélèvements n’ont pas été systématiques après toute paracentèse mais ils ont été faits surtout lors d’otites traînantes, ou compliquées. 2.2. La résistance aux antibiotiques dans les infections urinairesMéthodologieUne étude prospective portant 106 patients consécutifs (enfants + adultes, sondage exclu) + 2 soignants ayant une IU à E. coli sur la conséquence de l’exposition à l’Augmentin® (AMC) (2002 à Ambroise Paré) lors d’infection urinaire (IU) : 4 84 adultes o 71 en médecine, 9 en urologie, 3 en orthopédie et 1 en réa médicale o 70% > 70 ans) 4 22 en pédiatrie o 85% < 2 ans 4 2 soignants 4 78 avec IU acquise en ville et 30 acquise à l’hôpital Une enquête a été menée : o Pour rechercher une prise éventuelle d’AMC dans le mois précédent l’infection, o Sur la ou les molécules utilisées pour traiter l’IU, o Avec la recherche quantitative dans les selles d’E.coli résistant à l’AMC dès le diagnostic d’IU posée RésultatsDes antibiogrammes sur les prélèvements urinaires ont révélé : 4 17/108 patients (16%) avaient un isolat de E. coli vrai résistant à l’Augmentin™ 4 16,7 % pour les affections acquises en ville et 13,3 % pour les infections acquises à l’hôpital. Parmi ces 17 patients, 12 (11%) avaient pris de l’AMC dans le mois précédent l’IU (4 enfants de 3 à 6 mois et 8 adultes (moyenne d’âge 70 ans). E.coli R AMC chez les patients exposés à l’AMC avant l’IU : 6/12 = 50% E.coli R AMC chez les 95 patients non exposés à AMC avant l’IU : 11/96 = 11,5% L’exposition à l’Augmentin™ est un facteur de risque de faire une IU à E. coli résistante à l’AMC (Risque Relatif multiplié par 4.4 - IC 95% (1,97 à 9,65) par rapport à ceux qui n’avaient pas cet ATCD; P<0,001). Résultat des examens de selles avec distribution des isolats E.coli résistants en fonction du traitement donné pour l’IU à E. coli, le prélèvement de selles ayant été effectué dans les 48h de la mise en route du traitement :
Le traitement de l’infection urinaire par amoxicilline ou par Augmentin® comparativement aux autres traitements (traitement par AMC exclu) est un facteur de risque d’avoir dans le tube digestif des isolats d’ E.coli R AMC. 2.3. L’Observatoire National de l’Epidémiologie de la Résistance BactérienneCet organisme est chargé de la surveillance de la résistance bactérienne aux antibiotiques. Cette surveillance est effectuée essentiellement par des personnes qui travaillent en réseau, au niveau de laboratoires tant de ville qu’hospitaliers. Une étude concernant la sensibilité de E. coli isolés lors d’infections urinaires en fonction des antécédents d’hospitalisations a montré que les patients qui ont été hospitalisés dans les 6 derniers mois ont plus de risque d’avoir une infection à E. coli résistant vis-à-vis d’un certain nombre d’antibiotiques que ceux qui n’ont jamais été admis. Lorsque l’hospitalisation date de plus de 6 mois, ce risque s’atténue rapidement. Une autre étude a montré que les personnes ayant des antécédents d’IU traitée dans les 6 mois de la nouvelle poussée d’IU ont plus de risque d’avoir des souches de bacilles à résistance augmentée. Les facteurs de risque dans l’infection urinaire lors de la prise en charge en ville peuvent être résumés dans le tableau 2 ci-dessous
Message #1« Prescrire des antibiotiques c’est prescrire de la résistance ». Cela tant au niveau du germe que l’on souhaite éradiquer que de la flore commensale (comme l’E. coli du tube digestif ou le pneumocoque de la gorge). Cette prescription grève un peu le devenir du patient et il faut un certain temps pour qu’il se débarrasse des isolats devenus résistants. 3. PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES 3.1. 1ère question à se poser : s’agit-il d’une affection virale ou bactérienne ?La théorie est simple !Si l’infection est suspectée est virale, il ne faut pas prescrire d’antibiotique Si l’infection est suspectée est d’origine bactérienne, il faut se donner un certain nombre d’arguments qui tiennent compte des antécédents du patient pour se guider vers une famille d’antibiotique : 4 Prise d’antibiotiques dans les 6 derniers mois : si oui, lesquels ? 4 Hospitalisation dans les 6 derniers mois ? 4 S’agit-il d’une infection récidivante ? Mais de la théorie à la pratique, il y a un pas, et en particulier en médecine de ville !En situation de ville, peu de prélèvements à visée bactériologique (étiologie et antibiogramme) sont pratiqués, et pourtant la bonne pratique voudrait que l’on connaisse le germe en cause et sa sensibilité pour une antibiothérapie adaptée. Il est possible qu’il y ait des changements dans les recommandations dans un avenir proche pour limiter les échecs et les récidives. D’autre part, le décor dans lequel est prise la décision de prescrire ou de ne pas prescrire est bien différent de celui qui existe à l’hôpital où l’hospitalisé ne met pas en question une décision prise à plusieurs. En ville, la décision tient compte beaucoup du tête-à-tête « patient-médecin » et des pressions environnementales. A titre d’exemples, 2 scénarios peuvent être rapportés : 4 Scénario 1 o Le médecin : « C’est une rhinopharyngite virale. Vous n’avez pas besoin d’antibiotiques » o Le patient : « Oui, mais l’année dernière ma sinusite a fait suite à une rhinopharyngite, alors je n’ai pas envie que ça recommence …» 4 Scénario 2 o La maman : « La crèche m’a appelé car le nez de mon enfant coulait et il avait 39° ». o Le médecin : « Pouvez-vous le garder chez vous pendant 2-3 jours ? » o La maman : « Demain oui, mais pas après. Il y a un mois, il a fait une otite. S’il a de la fièvre, ils ne le prendront pas à la crèche, etc … ». 3.2. Les « politiques »Ils ont pris conscience des difficultés des médecins de « ville » dans leur prescription des antibiotiques et ils ont demandé que l’on développe des outils qui permettraient aux médecins de pouvoir tabler sur des éléments indiscutables avant de dire aux gens « vous n’avez pas besoin d’antibiotiques ». Deux réalisations récentes vont dans ce sens : 4 La mise à la disposition gratuite au corps médical du Streptotest™ (TDR) comme aide au diagnostic étiologique des angines pour permettre de ne traiter par antibiotiques que les angines à streptocoque ß-hémolytique du groupe A. 4 La campagne par la CNAM de mise en condition de la population pour que « Les antibiotiques, c’est pas automatique », afin d’aider le médecin dans son désir de limiter sa prescription d’antibiotiques. 3.3. Le traitement des infections bactériennes en villeLa prise de conscience des « politiques » des difficultés des médecins de ville devant la prise en charge des infections bactériennes a mis en place comme outils d’aide à la prescription des documents régulièrement mis à jour : 4 Les « Recommandations de bonnes pratiques » è http://www.agmed.sante.gouv.fr 4 L’« Observatoire National de l’Epidémiologie de la Résistance Bactérienne aux Antibiotiques » : http://www.onerba.org qui donne l’évolution de la résistance bactérienne Devant une infection bactérienne, on doit se préoccuper d’une part du patient, et d’autre part de l’antibiotique. 4 Bien que l’exigence du patient ne soit pas la même en « ville » qu’à l’hôpital, il importe de se préoccuper : o de l’existence ou non d’un terrain allergique, o de ses antécédents à la recherche de facteurs de risque de bactéries résistantes, o de la compliance au traitement, des effets secondaires,… 4 L’antibiotique o Faire un choix de la molécule par rapport au taux de résistance, basé sur la clinique mais aussi sur l’épidémiologie de la résistance o La dose en fonction de la pharmacocinétique : voie d’élimination, 1/2 vie, temps d’activité ou concentration dépendante, l’âge … o La durée du traitement. Message #2 : Prescrire des antibiotiques, c’est faire un choix raisonné basé sur une enquête « clinico-épidémiologique » 4. TRAITEMENT antibiotique en fonction de la localisation 4.1. Le traitement des angines de l’enfantPrès de 90 % des angines sont traitées par antibiotique alors que les angines virales en représentent 60 à 75%. En gros, seules les angines à streptocoque du groupe « A » justifient une antibiothérapie. Elles représentent : 4 25 à 40 % des angines de l’enfant 4 10 à 25 % chez l’adulte) (les angines diphtériques et à anaérobies sont rares) Le traitement des angines à strepto ß-hémolytique, si elles doivent être traitées, est bien codifié (recommandations AFSSAPS janv 1999) : 4
Traitement
habituel è
les ß-lactamines o La référence historique était la Pénicilline G ou V (50 à 100 000 UI / kg / j en 3 prises, pendant 10 jours) o L’amino-pénicilline, 50 mg / kg / j en 2 prises, pendant 6 jours o Céphalosporines de 1ère génération 4
Allergie aux
ß-lactamines è
macrolides o Azythromycine pendant 3 jours, 20 mg / kg / j en 1 prise o Clarithromycine pendant 5 jours, 15 mg / kg / j en 2 prises o Erythromycine pendant 10 jours, 30 à 50 mg / kg / j en 3 prises o Josacine™ pendant 5 jours, 50 mg / kg / j en 2 prises 4 Angines récidivantes : céphalosporines de 2ème et 3ème génération (per os) 4.2. Les infections urinairesLes infections urinaires sont fréquentes en médecine de ville. Elles sont également fréquentes au niveau des urgences hospitalières. qui se rapprochent. Une étude a été faite de façon coordonnée dans le cadre de 5 établissements de l’AP dont Ambroise Paré concernant des patients venant aux urgences pour une pathologie infectieuse dont certains recevaient une antibiothérapie : 4 70% venaient spontanément à l’hôpital 4 10% adressés par leur médecin 4 10 % venaient des cliniques 4 10 % de SDF. Le tableau 3 répertorie, parmi ces patients ceux pour lesquels une infection urinaire était suspectée (371) et la localisation de cette infection. Ce tableau ne reflète pas exactement la situation de ville, mais il permet de montrer les localisations les plus fréquentes et la prédominance de l’E. coli comme germe le plus fréquemment en cause. 4 L’E. coli est la bactérie prédominante. 4 Les localisations les plus fréquentes sont la cystite et les pyélonéphrites (75 % des IU)
(d’après http://www.onerba.org) De même les laboratoires de ville dans une étude en réseau de 1996-97 arrivent à la même conclusion sur la prééminence de l’E.coli.
Pour traiter l’infection urinaire, il faut tenir compte de certains éléments cliniques : 4 De la localisation haute ou basse de l’infection 4 Du sexe. Chez l’homme, il y a plus souvent un germe autre que l’E.coli 4 Des antécédents du patient (y compris l’automédication) La bactérie visée est essentiellement l’E. coli. Le pourcentage de sensibilité aux antibiotiques des souches d’E. coli retrouvées lors de l’étude de patients vus aux urgences est la suivante (tableau 5).
Dans les infections urinaires basses, comme l’infection urinaire non compliquée de la femme jeune, il faut conseiller - de boire abondamment - utiliser un traitement per os de durée courte : - minimum 3 jours - maximum 5 jours en privilégiant : les quinolones 1° génération : Négram® les fluoroquinolones (Noroxine®) le cotrimoxazole (le Bactrim®) reste le traitement de référence aux USA, malgré la diminution de la sensibilité) Si la patiente est vue en « situation d’urgence », on peut avoir recours à une seule injection par voie IM d’un aminoside car l’élimination est rapide par voie urinaire et à bonne concentration et leur sensibilité vis-à-vis d’E.coli est très bonne. Le relais est pris avec une des molécules citées ci-dessus (per os) pendant 3 jours. Le Monuril® (fosfomycine) est utilisé en unidose. Dans les infections urinaires hautes (pyélonéphrite), la cefotaxime (Claforan®) ou les fluoroquinolones Il y a deux raisons de faire la bithérapie mais il s’agit d’une situation essentiellement hospitalière : 4 Dans les affections graves (septicémie), avec l’association ß-lactamine + aminoside parce que l’on veut être bactéricide (pyélonéphrite) et avoir une synergie des antibiotiques pour être rapidement actif. 4 Pour éviter l’apparition de mutants résistants. En ce qui concerne les aminosides, il n’y a pas de mutants résistants. La résistance aux aminosides est une résistance plasmidique. 4.3. Les infections cutanéesDevant une infection cutanée, il faut différencier : 4 Les lésions dues à la virulence bactérienne (streptocoque ß-hémolytique du groupe A, staphylocoque auréus) nécessitent une antibiothérapie par voie générale : o Oxacilline, cloxacilline pour une action anti-staphylococcique o Amoxicilline à visée anti-streptococcique o Les lésions de type impétigo quand elles sont disséminées peuvent bénéficier de la pénicilline V. 4 La surinfection superficielle de plaie ne nécessite le plus souvent que d’une désinfection locale répétée et rapprochée (lavage et antiseptiques). L’utilisation de pommade antibiotique reste discutée (acide fusidique) car elle favorise la sélection de mutants résistants. 4.4. Les infections intestinales ou « diarrhée bactérienne »Le traitement de ces diarrhées est toujours d’abord une réhydratation. Le recours aux antibiotiques per os n’est envisagé que si la diarrhée persiste avec une altération de l’état général : 4 amoxycilline, 4 fluoroquinolones (chez l’adulte seulement) 4 jamais d’Augmentin® Pour l’infections à Hélicobacter pylori, il existe un test diagnostic simple et spécifique (basé sur un carbone isotope ingéré et que l’on dose dans l’air expiré) permettant de traiter par l’amoxicycline sans avoir recours à des gestes invasifs. 4.5. Les infections ORL et respiratoiresSans revenir sur le problème déjà traité des angines, on retrouve l’intrication virus / bactéries au niveau des infections ORL hautes et respiratoires. Les infections virales y sont fréquentes, elles peuvent faire le lit d’une surinfection à partir de germes saprophytes qui peuvent à cette occasion devenir virulent. Les antibiotiques n’étant pas actif sur les virus, il n’est pas licite de les prescrire systématiquement. Leur prescription doit être faite au bon moment. Rhinopharyngites et facteurs de risque de complicationsChez l’enfant la complication la plus fréquente est l’otite moyenne, chez l’adulte ce sont les sinusites. Les facteurs de risque d’une otite infectieuse sont : 4 L’otite moyenne aiguë (OMA) récidivante (> à 3 OMA par an) 4 L’existence d’une otite séreuse L’enfant doit revenir voir le médecin dès que des signes évoquant les complications apparaissent : Rhinopharyngite avec fièvre durant plus de 3 à 4 jours et OMA : 4 OMA douloureuse è Pneumocoque 4 OMA douloureuse + conjonctivite è Hémophilus influenzæ 4 Traitement : 4 Augmentin® : 80 mg / kg en 3 prises 4 Cefpodoxine proxetil (Orelox®) : 30 mg / kg en 2 prises 4 Traitement pendant 8 à 10 jours, 5 jours seulement si enfant > à 2 ans Rhinopharyngite trainante > à 7 jours + douleurs faciales + pus au méat moyen = sinusite aiguë : L’Hemophilus influenzæ est suspectée è traitement antibiotique de 8 à 10 jours : 4 Augmentin® : 2 g / jour en 2 prises 4 Céfuroxine axétil (Zinnat®, Cépazine®) : 500 mg / jour en 2 prises 4 Cefpodoxine procétil (Orelox®) : 400 mg / jour en 2 prises Les infections respiratoires
Dans la même étude décrite plus haut, les patients reçus aux urgences hospitalières, pour une infection respiratoire ont été classés en fonction du type de pathologie (tableau). On y note le fort pourcentage des bronchites aiguës et des pneumopathies Antibiothérapie des bronchites aiguësElle sera instituée d’emblée dans les cas où il existe 4 une pathologie respiratoire chronique 4 une co-morbidité associée (insuffisance cardiaque, rénale, néoplasie, etc …) 4 une altération de l’état général, chez le sujet âgé. Elle sera retardée s’il persiste une expectoration purulente au delà du 7ème jour Les bactéries visées sont des bactéries colonisatrices des muqueuses respiratoires et des bactéries intracellulaires (mycoplasme fréquent chez le sujet âgé) contre lesquelles les macrolides et les cyclines sont actives et à utiliser en première intention pendant 5 à 8 jours. Antibiothérapie dans les pneumonies : quand ?Le pneumocoque résistant tue parce qu’il va engendrer des réactions inflammatoires et il tue même sous antibiotiques et corticoïdes. Dès le départ, il faut évaluer les signes de gravité et leur survenue nécessite l’hospitalisation 4 altération de la conscience, 4 atteinte des fonctions vitales, 4 température < 35 ou > 40° 4 néoplasie 4 pneumonie d’inhalation Il faut ensuite rechercher des facteurs de risque de mortalité. S’ils existent, il faut hospitaliser : 4 âge > 65 ans 4 maladie rénale, 4 insuffisance cardiaque, 4 immunodépression, 4 maladie cardio vasculaire, 4 drépanocytose, etc … L’étude porte sur des patients reçus aux urgences. Le tableau suivant concerne les pneumopathies de l’étude déjà signalée au début du chapitre précédant. Les pneumocoques isolés dans cette étude étaient pénicillino-résistants dans 17,7 % des cas.
Le tableau suivant étudie des souches de pneumocoques isolées de bactériémies survenant au cours d’affections communautaires ou nosocomiales (étude du CCLIN Nord 2000).
Les souches pénicillino-résistantes y sont très fréquentes de 40 à 50 %. Traitement antibiotiqueLe patient peut être soigné en ville, si les « critères » (signes de gravité et facteurs de risques de mortalité) sont absents. Dans ces formes de gravité moindre, le taux de résistance à la Pénicilline G est moins élevé et se situerait autour de 10 %. Le traitement de ces formes, y compris celles où le pneumocoque est de sensibilité diminuée, nécessite le recours à un traitement antibiotique 4 De 7 jours au minimum – 14 jours au maximum 4 Antibiotiques : o Amoxicilline seule : 3 g / jour o Macrolides Le vaccin anti-pneumococciqueIl est très efficace et couvre les principales variétés de pneumocoques responsables d’affection graves. Il faut vacciner comme pour la grippe les personnes à risque (enfants, splénectomisés, drépanocytose, immunodéprimés, …) Les légionellosesIl faut savoir y penser, car elles ne sont pas rares dans la pathologie de ville. Un test diagnostic existe : la recherche d’antigènes spécifiques dans les urines. Le traitement : macrolides ou fluoroquinolones. 5. EN CONCLUSION Quelques éléments de réflexion : 4 100 millions de prescription d’antibiotiques en France : 80 % en ville et 20 % à l’hôpital 4 La France, premier pays européen pour la consommation d’antibiotiques en ville, deuxième pour la consommation à l’hôpital 4 La résistance aux antibiotiques progresse à l’heure actuelle plus vite que ne se développent de nouvelles classes d’antibiotiques
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