Psychiatrie

EPU95-Montmorency

Gastro-entérologie

Mise à jour du 10 Mai 2007*

Cancer colorectal – Nouveautés en 2004

Dr. A. Boutan–Laroze, Oncologue (Centre Hospitalier d’Argenteuil)

Séance du 4 novembre 2004

Pour atteindre le chapitre désiré, cliquez sur le titre ci-dessous :

Le cancer colorectal

Le cancer de la prostate

Point sur d’autres localisations

Cancer colorectal

1. Dépistage

1.1. Les faits

L’incidence en France du cancer colorectal est de 35.000 nouveaux cas par an avec environ 15.000 décès. C’est la deuxième cause de mortalité par cancer, après le cancer du poumon.

1.2. Le dépistage de masse est efficace

Quatre études prospectives portant sur 400 000 personnes ont démontré que la recherche de sang dans les selles par Hemoccult-II™, appliquée à la population générale, tous les 2 ans de 50 à 74 ans, réduit de 15 à 20 % le risque de décès par « CCR ». Extrapolé à la population française, se résultat indiquerait une réduction potentielle annuelle de 2.000 décès par CCR.

De ces études de dépistage par Hemoccult™ chez des sujets sans symptôme, il ressort en moyenne que

- Chez 1000 personnes soumises à ce protocole, il est trouvé un Hemoccult-II™ « positif » chez 30 d’entre eux

- Chez ces 30 personnes, toutes soumises à une coloscopies, 3 cancers sont découverts

Les limites de ce dépistage tient au fait qu’un cancer sur 3 a un Hemoccult-II™ « négatif »

le rôle du médecin généraliste. Un dépistage ne peut être efficace que si la population concernée, adhère au principe et participe activement aux campagnes. C’est là que se situe un rôle primordial du généraliste.

1.3. En pratique …

Il n’y a plus lieu de prendre des précautions particulières alimentaires. En revanche, il y a toujours lieu d’éviter l’aspirine et la vitamine C.

Sur le plan technique, le recueil des selles à domicile 3 jours de suite s’effectue en 2 prélèvements / selle déposés sur une plaquette.

Au laboratoire, l’adjonction d’une solution réactive permet de détecter la présence d’hémoglobine.

L’apparition d’une coloration bleue signe que l’Hemoccult-II™ est positif. Toute coloration bleue (test positif) doit faire suspecter un cancer.

La coloration bleue est parfois délicate à affirmer, ce qui justifie que l’examen soit pratiqué dans un laboratoire.

Conduite à tenir

Si l’Hemoccult II™ est négatif, il faut renouveler le test dans 2 ans et répéter le test dans 2 ans

Un seul prélèvement positif justifie la coloscopie. Celle-ci permet de détecter :

- Un cancer stade précoce : 10 % des cas

- Un polype : 25 % des cas

Les freins

L’Hemoccult-II™ n’est pas remboursé à 100% dans le Val d’Oise. Un kit « 3 jours » coûte 20 euros, lecture comprise. Il est gratuit, s’il s’intègre dans le bilan de la Sécurité Sociale.

La recherche de sang dans les selles n’est pas standardisée

1.4. Les actions en cours

Une campagne de dépistage se met en place dans 22 départements avec Hemoccult-II™ mais pas dans le Val d’Oise.

2. Les avancés thérapeutiques

2.1. Rappel des classifications des cancers colorectaux

TNM	Dukes Astler Coller	« T »	« N »	« M »
0	-	Tis	N0	M0
I	A B1	T1 T2
IIA IIB	B2 B3	T3 T4
IIIA IIIB IIIC	C1 C2 C3	T1 ou T2 T3 ou T4 T1 à T4	N1 N1 N2
IV	D	T1 à T4	N0 à N3	M1

Les avancées thérapeutiques existent tant pour les CCR localisés que ceux avec atteinte ganglionnaire ou avec métastase hépatique.

2.2.1. Le Cancer Colo-Rectal localisé

2.2.1. La chimiothérapie adjuvante (N+)

C’est une chimiothérapie donnée après la chirurgie.

Elle est recommandée pour tous les cancers du colon avec envahissement ganglionnaire « N+ ».

L’association 5-FU + acide folinique diminue le risque de décès de 30 %. Le traitement dure 6 mois. La tolérance est, en général, bonne.

2.2.2. L’oxaliplatine (Eloxatine™)

C’est un nouveau sel de platine. Il est associé, dans le protocole « FOLFOX » au 5-FU et à l’acide folinique. « FOLFOX » est plus efficace que les protocoles antérieurs, permettant une diminution de 25% du risque de rechute (New. England J. Med, juin 2004).

Ce protocole constitue le nouveau « standard ».

2.3. Le Cancer Colorectal avec atteinte ganglionnaire

2.3.1. Le contexte

La chimiothérapie, par rapport aux soins palliatifs seuls, augmente l’espérance de vie (x 4) et surtout la qualité de vie.

Type de Protocoles	Survie (mois)
Soins palliatifs	6
5 - FU	11
« FUFOL » 5-FU + acide folinique	11,5
LV5FU2	14
« FOLFOX » 5-FU + oxaliplatine	16,2
« FOLFIRI » Campt^TM + 5-FU / AF	17,4
FOLFOX ou FOLFIRI optimisé	21

Des progrès constants ont été observés depuis l’introduction du 5FU + acide folinique.

2.3.2. Les nouveautés

L’introduction récente des nouvelles molécules, comme l’irinotécam (Campto™) et l’oxaliplatine (Eloxatine™) dans les protocoles récents a permis de diminuer de 50 % le risque de métastases.

Plusieurs lignes de chimiothérapie peuvent être, techniquement, administrées successivement. En pratique, une « première ligne de 6 mois, peut être, après un repos, suivi d’une « seconde ligne » de chimiothérapie.

Au terme de ce cycle, la chimiothérapie peut rendre résécables dans certains cas les métastases hépatiques

2.4. La chimiothérapie orale

2.4.1. L’association «fixe tégafur + uracile (UFT™)

C’est une association fixe d’un précurseur du 5 FU associé à une molécule qui empêche sa dégradation.

- Ce médicament est actif par voie orale. Il est prescrit à raison de trois prises quotidiennes en association avec l’acide folinique.

- Le cycle de chimiothérapie comprend 4 semaines de traitement suivi d’une semaine de repos.

2.4.2. Le capécitabine (Xéloda™)

C’est une prodrogue de 5-fluoro-uracile qui remplace, en fait, l’association 5-FU + acide folinique. Il est mieux toléré, sauf en ce qui concerne le syndrome dermatologique « main-pied ».

Son intérêt est de permettre aux patients de « souffler », en autorisant un traitement à domicile.

La posologie est de 1250 mg/m2 deux fois / jour, tous les 21 jours, si la NFS le permet.

2.5. Les thérapeutiques « ciblées »

2.5.1. De quoi s’agit-il ?

Ce sont des molécules que l’on peut qualifier d’« intelligentes » et mieux tolérées que la chimiothérapie conventionnelle :

Absence de nausées / vomissements, de perte des cheveux et d’atteinte profondes des lignées sanguines.

Profil de toxicité spécifique, en particulier cutanée.

2.5.2. Mode d’action

Ces molécules bloquent des facteurs de croissance au niveau des récepteurs de la membrane cellulaire, comme le récepteur du facteur épidermique de croissance (EGFR) ou le récepteur du facteur de croissance vasculaire (VEGFR) :

- En bloquant cette voie, on peut obtenir la destruction de la cellule..

- Pour être sensible à ce type de médicament, la cellule cancéreuse doit surexprimer ce facteur de croissance.

- Ce critère sera précisé lors de l’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire.

Parmi les inhibiteurs des récepteurs de type « EGFR » ou du type « VEGFR », on distingue :

- Des anticorps monoclonaux, chimériques homme-souris (le suffixe « mab » signifie murine antibody) bloquant les récepteurs extracellulaires :

o Le trastuzumab (Herceptin™), anticorps anti HER2

o L’Avastin™, anticorps dirigé contre le VEGFR.

- Des molécules chimiques, telles que l’Iressa™, le Glivec™, le Terceva™. Elles sont actives sur la partie intra cellulaire.

2.5.3 Le cebtuximab (Erbitux™)

C’est un anticorps monoclonal appartenant à la catégorie des IgG1 qui cible le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR).

Il inhibe, ainsi, la capacité du EGF à stimuler l'activation du récepteur.

Il s’administre, soit seul, soit en association avec la chimiothérapie conventionnelle par voie IV, à la posologie de 250 mg/m2 par semaine.

Il est en général bien toléré. Les effets secondaires rencontrés sont des rashs et des réactions allergiques.

2.5.4. Le bevacizumab (Avastin™)

Ce nouveau médicament est un anticorps monoclonal qui a été construit pour bloquer l’action d’un facteur de croissance naturel nécessaire à l’angiogenèse, le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Le blocage de ce récepteur empêche que le VEGF secrété par les cellules tumorales n’entraîne le développement des cellules (endothéliale) constituant la base des vaisseaux sanguins. Cette approche thérapeutique est connue sous le nom d’anti-angiogenèse.

Dans une étude récemment publiée (New. England j. Med, juin 2004), en association avec une chimiothérapie de type FOLFIRI (5-FU - acide folinique + Campto™), une amélioration de l’espérance de vie de 5 mois a été observée.

2.6. Les métastases hépatiques

2.6.1. Métastase « résécable »

Chaque fois qu’une métastase hépatique est « résécables», l’option est la chirurgie. La survie à 5 ans est de 25 à 30 %. La question de l’intérêt d’un cycle de chimiothérapie « adjuvante n’est pas encore tranché.

2.6.2. Métastases hépatiques « non resécables » d’emblée

Une ou plusieurs lignes de chimiothérapie « néo-adjuvantes » sont possibles permettant dans un certain nombre de cas d’envisager, dans un second temps, un acte chirurgical sachant que seule la chirurgie à une visée curatrice.

2.6.3. Destruction des métastases hépatiques par radiofréquence

La méthode fait appel à une sonde intra tumorale

- insérée par voie percutanée ou en per-opératoire sous anesthésie générale ;

- un courant alternatif de 100 à 500 kHz est délivré dans la tumeur permettant la destruction tumorale par hyperthermie.

Bien que le recul actuel soit insuffisant.