EXAMEN DU NOURRISSON LA SORTIE DE LA MATERNIT
DPC du jeudi 12 janvier 2012
Daprs une confrence du Docteur Philippe BOIZE, pdiatre
Hpital H. Dubos de Pontoise
Selon lANAES, le manque de professionnels en maternit, les contraintes budgtaires et lՎvolution de la demande des familles font que le Retour Prcoce Domicile (RPDA) aprs Accouchement peut, selon les lieux et les structures de soins tre, une option, une ncessit ou un souhait.
Le RPDA est dfini par une sortie entre J0 et J2 inclus pour un accouchement non compliqu par voie basse et par une sortie entre J0 et J4 inclus pour un accouchement par csarienne.
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Auteur |
Pays |
Priode
dՎtude |
Conclusion |
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Edmonson |
USA (Wisconsin) |
1991-1994 120 290 naissances ; J1- J2 |
RPDA : pas facteur de risque |
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Liu |
USA (Washington) |
1991 – 1994 310 578 naissances ; < 30 h (17%) vs 30 – 78 h |
Taux de r- hosp. plus lev |
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Liu |
Canada (Ontario) |
1989 – 1996 2 144 205 naissances DMS diminue de 4.2 2.7 j |
Taux de r-hosp. plus lev |
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Odelram |
Sude (Ottala) |
1983 – 1995 10 000 naissances RPDA : 20 66 % |
Mortalit et morbidit inchanges |
Les conclusions gnrales sur les effets de la sortie prcoce diffrent en fonction des tudes.
Les trois tudes nord-amricaines aboutissent des conclusions divergentes, la premire ne retrouvant pas dimpact de la sortie prcoce sur le taux de r-hospitalisation des nouveau-ns, loppos des deux autres.
Lexemple de la Sude est intressant plusieurs titres, mme si elle correspond la population la plus faible. Cette poque correspond une priode de profonde mutation du systme de sant sudois, avec transfert massif de tout un pan de lactivit hospitalire vers un secteur ambulatoire (40% de lactivit, 50% du personnel). Elle survient dans un pays dj traditionnellement orient vers une mdecine prventive, et pas seulement curative comme cest le cas par exemple en France.
La frquence des r-hospitalisations varie selon les tudes de 1 4%. Leurs causes en sont assez fixes et sont par ordre de frquence dcroissante :
Certains facteurs de risque se dgagent de ces tudes :
Il est gravissime et exceptionnel puisquun seul cas a t dcrit en France (il sagissait dun bb parti tout de suite aprs sa sortie de maternit au Maghreb). Aux USA, 62 cas ont t dcrits ces dix dernires annes.
Il est avant tout physiologique, li la polyglobulie du nourrisson (15 16 g/l dhmoglobine) et lhmolyse physiologique ; il est major par la dshydratation.
Il peut tre li une hmolyse pathologique : RAI + (D, c, Kell), incompatibilit ABO, dficit en G6PD.
Lictre par incompatibilit Rhsus nexiste pas car il est prvenu par une exsanguino transfusion in utro ou par linjection dimmunoglobulines spcifiques la mre.
Lictre peut galement tre prodromique, li une hypothyrodie (mais test de Guthrie obligatoire) ou classiquement mais plus rarement une infection urinaire.
Lictre peut tre li au lait de mre, souvent tardif mais parfois important (avec des taux de bilirubine libre > 300mol/l) ; le diagnostic se fait en stoppant lallaitement maternel pendant 48h en contrlant le djaunissement.
Tout ictre bilirubine > 240mol/l demande un avis
spcialis. Le traitement est la photothrapie.
Li une cholestase hpatique, il est voqu par laspect des selles et des urines et le contexte clinique et anamnestique ; le diagnostic est fait par lՎchographie des voies biliaires externes.
Cest une affaire de spcialiste hospitalier (en cas
datrsie des voies biliaires intrinsques, le diagnostic doit tre fait avant
45 jours de vie).
En cas de facteurs de risque (fivre maternelle, rupture prmature de la poche des eaux , liquide amniotique teint , prlvement vaginal positif strepto B ) des prlvements gastrique, oreille et autres sont systmatiquement faits au nouveau-n ainsi quun dosage de procalcitonine au cordon et un dosage de la CRP 12 heures de vie .Une antibioprophylaxie est systmatique
Sils sont ngatifs on arrte l le bilan mais on surveille le nouveau-n.
Sils sont positifs, on attend et on se mfiera sil apparait une parotidite entre 3 et 6 semaines de vie ;
Si les prlvements sont positifs E. Coli, refaire le bilan infectieux au 4me ou 5me jour de vie.
Tout cela doit apparatre dans le carnet de sant.
Elle est rarissime mais potentiellement grave .En cas dATCD maternels ou de suspicion clinique, les prlvements gnital chez la mre et conjonctival chez le nouveau-n. On traitera par acyclovir pommade ophtalmique le nouveau n ; en rgle gnrale les cultures reviennent ngatives. Si elles sont positives, on fait une PCR sanguine au nouveau-n qui, si positive, sera trait en IV (avec KT central en hospitalisation) par acyclovir pendant 2 3 semaines.
Ne pas faire de srologie maternelle, source dinquitude.
Chez le nouveau-n, en cas de suspicion clinique, on fera une PCR dans les urines que lon traitera par INTERFRON si elle est positive.
On redoute lapparition dune surdit qui apparaitra lentement (en 3 5 ans) ; le dpistage par oto-mission ou potentiels voqus auditifs (PAE) est peu fiable.
Elles sont rares, voques par des signes cliniques dinsuffisance cardiaque modrs (tachypne discrte, difficults alimentaires, dmes +/- importants voqus par une prise rapide de poids alors que le nouveau-n ne mange pas, sueurs ) ou svres (tachypne, toux, dmes priphriques, hpatomgalie, oligo-anurie) pouvant aller jusquau collapsus avec choc cardiognique (tachypne parfois accompagne de cyanose, marbrures, hypotonie et geignement, daggravation progressive).
On recherchera des signes physiques dalerte comme
Il se produit une dfaillance cardiaque brutale avec collapsus avant le 7me jour (au moment o le canal artriel se ferme).
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Linsuffisance cardiaque est variable, parfois absente au dbut. Au moment de la fermeture du canal artriel avant le 7me jour apparait un souffle (inconstant) et une asymtrie des pouls, pouvant tre absente au dbut, portant en thorie sur les pouls humraux et fmoraux (dans certains cas, le pouls humral G est faible quand la stnose englobe la sous clavire G) Plus rarement encore, lorsquil existe en plus une artre sous clavire D retro-sophagienne, les pouls humraux peuvent tre tous les deux faibles. On se fie alors aux pouls radiaux facilement perus par rapport aux autres ; on peut aussi comparer aux pouls carotidiens toujours conservs. |
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CIV membraneuses le souffle
est constant. |
CIV musculaires le souffle
est constant. |
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Dans la ttralogie de
Fallot Association dune CIV + stnose de linfundibulum pulmonaire + hypertrophie ventriculaire D + dilatation de laorte) La cyanose modre ou absente au dbut napparait quՈ leffort (cri, alimentation) saggravant progressivement Le souffle systolique audible au foyer pulmonaire bas disparaissant au moment du malaise. |
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Dans le canal artriel
persistant Il sagit en fait dune fermeture retarde Le souffle est haut situ et on palpe des arcades palmaires frmissantes. |
Normalement le cur dun nouveau-n bat entre 110 et 130 fois/mn.
Un rythme cardiaque suprieur 160 est pathologique (TSV lECG, signes cliniques dinsuffisance cardiaque avec troubles du comportement : digestifs, pleur).
Un rythme lent voque le diagnostic de lupus chez la mre.
Ils sont trs frquents ; situs sur la ligne mdiane, ils ne sont jamais graves ; ils disparaissent souvent spontanment, parfois amliors par le laser colorant.
On se mfiera des angiomes ralisant une asymtrie faciale (langiome salimente au dtriment de la circulation crbrale) comme dans le syndrome de Sturge Weber Krabbe, o le diagnostic est fait par limagerie.
Ils sont banals le plus souvent ; auparavant on les traitait par les corticodes en bolus forte dose, puis par le laser colorant (mais technique chre).
Aujourdhui on les traite par les btabloquants (propanolol) en autorisation temporaire dutilisation. En ciblant bien les indications, les angiomes rgressent en 1 2 mois.
Elles sont rechercher sur un nouveau-n examin sur le ventre :
Au moindre doute, ne pas hsiter faire pratiquer une chographie mdullaire.
Naissance par le sige + ATCD parentaux imposent la ralisation dune chographie des hanches.
Le RGO nest plus reconnu comme pathologique aujourdhui dautant quon a trait par excs par IPP si bien quon demande des critres trs rigoureux pour traiter dsormais par IPP .On ne fait plus de pHmtrie, et presque plus de fibroscopie (sauf pour biopsies) ; on pense plutt lintolrance aux protines de lait.
Cest un organe plein comportant plusieurs units fonctionnelles
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Lunit glandulaire qui se dveloppe ds la nidation en multipliant et augmentant le volume cellulaire. Elle est forme dalvoles (acini) produit en continu le lactose (hyperosmolaire) ; lՎjection du lait relance la synthse La cellule myopithliale qui va se contracter et comprimer lunit glandulaire, provoquant lՎjection du lait (il ny a pas de sphincters dans les canaux galactophores) Le compartiment vasculaire Larbre scrtoire ; lors de la tte il se produit une dilatation, puis production de lait avec remplissage de lalvole ralisant une diastole alvolaire ; puis contraction des cellules et jection du lait vers les canaux galactophores ( systole alvolaire ) Larole qui se transforme au cours de la grossesse en augmentant de taille et en shyperpigmentant ; elle est faite de tubercules de Montgomery, vritables stimuli odorants pour le nouveau-n et riches en rcepteurs sensitifs sensibles lՎtirement provoquant des scrtions hormonales |
La prolactine permet la fabrication du lait maternel mais son taux sanguin ne rgule pas la quantit produite .Vers la fin du premier mois, le volume de lait produit (600 1200 ml par jour) naugmentera pratiquement plus .La prolactine permet la fabrication du lait maternel, mais son taux sanguin ne rgule pas la quantit produite.
La
prolactine permet la fabrication du lait maternel mais son taux sanguin ne
rgule pas la quantit produite
Vers la fin du premier mois, le volume de lait produit (600 1200 ml par jour) naugmentera pratiquement plus. La composition qualitative du lait maternel, et la qualit de labsorption intestinale de lenfant adapteront les apports la croissance.
Une fois la lactation tablie, le principal mcanisme rgulateur du volume de lait produit est la quantit de lait consomme par lenfant. Des mcanismes locaux (rgulation autocrine) contrlent ce volume de lait produit. Une faible capacit de stockage du sein est compense par une augmentation de la vitesse de synthse chaque extraction du lait et par une augmentation de la teneur en graisses du lait. Quand le lait nest pas extrait, un facteur inhibiteur sy accumule et freine sa synthse. Le sein sadapte donc lapptit de lenfant et son rythme.
Il existe pour chaque mre un seuil de frquence des ttes (trs variable dune femme lautre) qui permet dentretenir la lactation. En dessous de ce nombre minimal, la glande mammaire risque de diminuer sa production et dinvoluer.
Tous les facteurs qui limitent le transfert de lait (succion
inefficace, blocage du systme dՎjection, contrle de la dure ou de la
frquence des ttes) peuvent limiter voire inhiber la production de lait et
entraner une involution de la fonction mammaire.
Pour obtenir une mme quantit de lait, le nombre de ttes ncessaire est trs variable dune mre lautre. Des ttes frquentes sont alors le garant pour atteindre le volume maximal de production
Plus les alvoles sont remplies de lait, plus la synthse est ralentie ; quand le lait est ject, la vitesse de production augmente.
Parler des lments dapprciation de la qualit de lallaitement maternel : selles, aspect et frquence, flux constats
La succion est un autre lment dterminant dans lallaitement maternel
Dans la succion dite de type infantile, le bb attrape au sein le mamelon et surtout la plus grande surface possible de larole. Sa bouche est grande ouverte et sa langue est protruse, dpassant largement la mandibule. Elle fait un mouvement davant en arrire, associ une ondulation, en deux temps :
Au biberon, la succion est de type adulte