E.P.U. 95

Formation MŽdicale Continue du Val d'Oise

ASSOCIATION AMICALE DÕENSEIGNEMENT POST UNIVERSITAIRE DE LA RƒGION DE MONTMORENCY

 

PREVENTION ET PRISE EN CHARGE DU CANCER DU COL DE LÕUTERUS

Dr Jean Paul ClŽophax et Dr Yves Benha•m

Chirurgiens Groupement Hospitalier Eaubonne- Montmorency

SŽance du 6 dŽcembre 2007

 

1.    Quelques donnŽes sur lՎpidŽmiologie

CÕest un problme majeur de santŽ publique dans le monde :

4   500 000 nouveaux cas et 270 000 dŽcs par an

4   2me cancer fŽminin en incidence et 3me en mortalitŽ

Cependant, la rŽpartition mondiale est trs hŽtŽrogne

4   Dans les pays en voie de dŽveloppement : 85 % des dŽcs et une incidence variant de 2.5 ˆ 55 cas pour 100 000 femmes

4   En Europe occidentale, lÕincidence varie de 4 (Finlande) ˆ 12 cas (Autriche) pour 100 000 femmes

En France, lÕincidence est de 8 pour 100 000 femmes et elle a diminuŽe de 50 % entre 1975 et 1995. En 2000, cÕest 3387 nouveaux cas et 1000 dŽcs. CÕest le 8me cancer fŽminin en incidence et 15me en mortalitŽ

LÕincidence varie en fonction de lՉge de manire non linŽaire. LÕincidence augmente entre 20 et 40 ans jusquՈ atteindre 20/100 000, ensuite, aprs 50 ans, lÕincidence est quasi stable. LՉge mŽdian au diagnostic est de 51 ans.

2.    Le dŽpistage en France

Il est individuel et non organisŽ, ˆ lÕexception du dŽpartement de lÕIsre, de lÕAlsace et de la Martinique. Il repose essentiellement sur les gynŽcologues car seuls 15 % des gŽnŽralistes (5 % en IDF) le rŽalise.

Les recommandations de lÕANAES nÕont pas ŽvoluŽes ainsi que les conditions du remboursement : un frottis tous les trois ans aprs deux frottis normaux ˆ un an dÕintervalle.

Actuellement, on estime quÕenviron 40 % des femmes sont mal dŽpistŽes :

4   Moins dÕun frottis par 3 ans : 40%,

4   Moins dÕun frottis par 6 ans : 30 %, et encore moins, aprs 60 ans !

3.    Les causes et les facteurs de risque 

3.1. GŽnŽralitŽs

Les grands facteurs de risque sont

4   Une infection par le HPV 16-18 qui sont prŽsents dans 70 % des cancers du col (CIN 2 et 3).

4   Un premier rapport prŽcoce et des partenaires multiples.

4   Un tabagisme.

4   Un niveau socio-Žconomique bas.

3.2. Les papillomas virus (HPV)

Ce sont des maladies sexuellement transmissibles. LÕimplication des diffŽrents sŽrotypes dans la pathogŽnie du cancer du col est variable :

4   Les HPV 16-18 sont les plus frŽquents des HPV oncognes

o      Le HPV 16 prŽdomine dans cancers de type Žpidermo•de

o      Le HPV 18 est plus commun dans les adŽnocarcinomes

4   Les HPV 6-11 causent les condylomes vŽnŽriens mais ont un faible potentiel cancŽrogne.

3.3. LÕinfection ˆ HPV

Elle est trs rŽpandue. On estime quÕenviron 70 % des hommes et des femmes font, au moins une infection HPV, dans leur vie.

Le pic de frŽquence de lÕinfection virale est ˆ 20 ans et le pic de frŽquence, pour le cancer du col, est ˆ 40 ans. Dans plus de 60 % des cas, la primo infection par HPV se fait dans 5 ans qui suivent les premiers rapports sexuels. CÕest donc un Ç marqueur de sexualitŽ È car plus de 80 % des femmes sont infectŽes. Cependant, le virus est, dans 70 % des cas, ŽliminŽ en 12 mois et, dans 90 % des cas, il lÕest en 24 mois.

Une infection ˆ HPV persistante peut Žvoluer vers une nŽoplasie cervicale intra ŽpithŽliale ou CIN. Il sÕagit de CIN3 dans environ 15 % des cas. Dans 32 ˆ 57 % Les lŽsions de bas grade rŽgressent spontanŽment..

 


 

 


3.4. Le protocole de vaccination

Il existe deux vaccins prŽventifs contre le HPV (Gardasilª et Cervarixª). Les deux vaccins sÕadministrent sous forme de 3 injections sous cutanŽes ˆ M0, ˆ M1 (pour Cervarixª) ou ˆ M2 (pour Gardasilª) et ˆ M6. LÕefficacitŽ prouvŽe est de cinq ans. La nŽcessitŽ dÕun rappel aprs 5 ans fait lÕobjet dՎtudes et la question nÕest pas tranchŽe.

3.5. Les populations ciblŽes

Il sÕagit dÕune part des jeunes filles avant 14 ans et le premier rapport sexuel. DÕautre part, la vaccination concerne toutes les femmes entre 15 et 23 ans dans lÕannŽe qui suit le premier rapport sexuel.

3.6. LÕefficacitŽ de la vaccination

Trois Žtudes ont ŽtŽ rŽalisŽes mondialement et ont portŽ sur 17 000 femmes (Lancet 2007;369: 2161Ð70, Lancet 2007;369:1861Ð8 Lancet 2006;367:1247Ð55 - NEJM 2002;347:1645-51 ; Lancet Oncol 2005; 6: 271Ð78)

Les rŽsultats globaux sont les suivants :

LÕanalyse Ç per protocole - PPÈ, chez les 16 000 femmes non infectŽes et qui ne lÕont pas ŽtŽ jusquՈ la 3me injection, lÕefficacitŽ du vaccin, mesurŽe par lÕincidence de CIN2 et 3, et des cancers in situ, est ˆ 100 %. Elle permet, aussi de prŽvenir 99 % des condylomes.

LÕanalyse en Ç intention de traiter - ITTÈ, chez les 17 000 femmes ayant reu, au moins une injection du vaccin et qui nՎtaient pas infectŽes le jour de lÕinjection, lÕefficacitŽ de celui-ci quant ˆ la prŽvention des CIN2 et 3, et des cancers in situ est ˆ 95 %. La prŽvention condylomes, elle est ˆ 95 %. CÕest ces valeurs qui peuvent tre retenues pour mesurer lÕefficacitŽ du vaccin dans la situation dans laquelle il sera utilisŽ, en pratique.

En revanche, chez les 17000 femmes ayant reu au moins une injection du vaccin infectŽes ou non, lÕefficacitŽ des vaccins, quant ˆ la prŽvention des CIN 2 et 3, et des cancers in situ est seulement de 40 %, et la prŽvention des condylomes est de 70 %.

3.7. Implications en matire de surveillance et de dŽpistage

Les recommandations de lÕANAES

Elles demeurent inchangŽes : un frottis cervico-utŽrin systŽmatique ˆ partir de 25 ans. Si deux frottis sont normaux ˆ lÕintervalle de 1 an, la surveillance est faite par un frottis tous les 3 ans.

La vaccination

Elle ne doit pas changer lÕorganisation du dŽpistage par frottis, car la vaccination est une prŽvention primaire des lŽsions prŽcancŽreuses et le frottis est une prŽvention secondaire du cancer du col. DE plus, en lՎtat actuel des connaissances, le vaccin est inefficace vis-ˆ-vis de 30 % des cancers.

Conclusions et recommandations

Une vaccination doit tre proposŽe aux jeunes filles de 14 ans. Elle doit, aussi lՐtre pour les jeunes filles et les jeunes femmes entre 15 et 23 ans qui nÕauraient pas eu de rapports sexuels, ou au plus tard dans lÕannŽe qui suit le dŽbut de la vie sexuelle.

LÕintŽrt du dŽpistage par frottis demeure, aussi bien chez les femmes vaccinŽes que chez les femmes non vaccinŽes.

LÕimpact du vaccin sur lÕincidence et la mortalitŽ du cancer du col utŽrin ne deviendra apparent quՈ long terme dans 15 ˆ 25 ans.

4.    Le diagnostic

Il peut se faire ˆ lÕoccasion dÕun examen systŽmatique. Plus souvent, il est ŽvoquŽ devant des signes dÕappel, comme des mŽtrorragies, des leucorrhŽes et, ˆ un stade avancŽ, des douleurs.

4.1. Le bilan initial

Il est gŽnŽralement simple. Il comprend un examen au spŽculum, la rŽalisation dÕun frottis et de biopsies de la lŽsion. LÕexamen est complŽtŽ par un Ç TV È et un Ç TR È.

4.2. La classification FIGO

 

Stades

Tumeur Ç T È

Ganglions

pelviens

Ganglions

lombo-aortiques

Ç 0 È

Tumeur intra-ŽpithŽliale ou cancer in situ

0

0

Ç I È

IA1

IA2

 

IB1

IB2

Tumeur limitŽe au col

Extension en profondeur < 5 mm et < 7 mm horizontalement

Extension en profondeur 5 ˆ 7 mm et < 7mm horizontalement

Tumeur limitŽe au col < 4cm

Tumeur limitŽe au col > 4 cm

 

< 1 %.

 

4 ˆ 8 %.

 

15 %

 

0

 

< 1 %

 

5%

IIA

IIB

Tumeur dŽbordant la partie supŽrieure du vagin

Envahissement des annexes

20 %

10 %

16 %

IIIA

IIIB

Tumeur limitŽe au col plus Žtendue

Tumeur dŽbordant la partie supŽrieure du vagin

45 %

30 %

IVA

IVB

Envahissement des annexes

MŽtastases ˆ distance

60 %

 

60 %

 

 

4.3. Les facteurs pronostiques reconnus

Il sÕagit

4   Du stade FIGO : I et IIA vs IIB et plus

4   La taille tumorale : < ou > 4 cm

4   LÕexistence ou non dÕun envahissement ganglionnaire : NO vs N+ pelvien vs N+ LA

Les taux de survie ˆ 5 ans, sՎtablissent ainsi :

4   Le stade FIGO: stade I : 90 ; stade II, 75 ; stade III, 60 et stade IV 30 %,

4   LÕenvahissement ganglionnaire : Ç N0 È, 90 ; N+ pelviens, 60 et N+ lombo-aortiques (LA) 30 %

4   Pour les tumeurs T < 4 cm : 90 %, T > 4 cm 60 %

4.4. Le bilan prŽ thŽrapeutique

Les objectifs des investigations complŽmentaires sont de rechercher les diffŽrents ŽlŽments pronostiques dans le but de classer la tumeur en deux catŽgories dont le traitement est radicalement diffŽrent

Les tumeurs ˆ un stade limitŽ

Ce sont des tumeurs

4   LimitŽes au col et au vagin (Stade I et IIA)

4   De moins de 4 cm

4   Sans envahissement ganglionnaire

Les tumeurs ˆ un stade avancŽ

Ce sont des tumeurs

4   De stade IIB et plus

4   De plus de 4 cm

4   Avec envahissement ganglionnaire

Les moyens et leur intŽrt

Il sÕagit de lÕexamen clinique et de lÕimagerie mŽdicale. LÕexamen de base est lÕIRM qui peut tre utilement complŽtŽ par la TEP Scanner

La clinique et lÕIRM permettent une excellente apprŽciation de la taille tumorale et de lÕinfiltration des paramtres. Il faut souligner, quÕaucun examen complŽmentaire nÕest pleinement satisfaisant pour Žvaluer lÕatteinte ganglionnaire. Par exemple, la TEP a une bonne spŽcificitŽ de plus de 90 % mais sa sensibilitŽ est insuffisante car au plus Žgale ˆ 50 %. Dans ce contexte, la stadification ganglionnaire chirurgicale reste le seul moyen satisfaisant ˆ ce jour.

5.    Les options thŽrapeutiques

Les grands principes thŽrapeutiques sont les suivants :

4   Pour les stades limitŽs : Chirurgie +/- radiothŽrapie

4   Pour les stades avancŽs : Radio chimiothŽrapie +/- chirurgie

5.1. La chirurgie

Elle permet de rŽaliser

4   La stadification ganglionnaire pelvienne soit par cÏlioscopie (pour limiter les adhŽrences post opŽratoire) ou par laparotomie.

4   La stadification ganglionnaire lombo-aortique qui se fait, maintenant, uniquement par laparoscopie rŽtro pŽritonŽale

4   Une hystŽrectomie Žlargie (Piver 2) par laparotomie ou par cÏlioscopie

5.2. La radio chimiothŽrapie

Elle consiste en une radiothŽrapie externe sur lÕensemble du pelvis ˆ la dose de 45 Gy avec un champ Žtendu de L4-L5 ˆ 4 cm sous la tumeur. La radiothŽrapie est sensibilisŽe par six cycles de chimiothŽrapie ˆ base de cisplatine hebdomadaire, ˆ la dose de 40 mg/m². Au terme de ce traitement, une curiethŽrapie complŽmentaire ˆ la dose de 15 Gy est proposŽe.

5.3. Les protocoles de traitement stades limitŽs :

La tumeur fait moins de 2 cm

Une lymphadŽnectomie iliaque externe avec examen extemporanŽ est rŽalisŽe. Deux cas de figure alors :

4   Si N-  hystŽrectomie Žlargie dans le mme temps

4   Si N+  Radio chimiothŽrapie

La taille de la tumeur est comprise entre 2 ˆ 4 cm

Toujours une lymphadŽnectomie iliaque externe de premire intention. Deux cas de figure sont possibles :

4   Si N-  CuriethŽrapie utŽro vaginale ˆ la dose de 60 Gy suivie dÕune hystŽrectomie Žlargie 6 semaine plus tard

4   Si N+  Radio chimiothŽrapie

5.4. Les protocoles de traitement des stades avancŽs

La premire Žtape comporte toujours une stadification lombo-aortique rŽtro-pŽritonŽale rŽalisŽe par laparoscopie. Au terme de ce bilan, deux cas de figure :

Si N-  Radio chimiothŽrapie pelvienne puis hystŽrectomie simple 8 semaines plus tard

Si N+  Radio chimiothŽrapie pelvienne et lombo aortique +/- chirurgie

 

6.    Trois cas cliniques pour illustrer la prŽsentation

Madame B.F (75 ans)

Le dossierÉ

AntŽcŽdents

4   GynŽco-ObstŽtrique : G0, P0

4   MŽnopause ˆ 50 ans

4   Pas de traitement hormonal

4   Chirurgicaux : Appendicectomie

Problme actuel : consulte pour leucorrhŽes jaun‰tres et mini mŽtrorragies

A lÕexamen clinique

4   Abdomen : RAS 

4   Seins : RAS

4   Au spŽculum : cratre avec disparition de relief du col utŽrin

4   TV : absence de cul de sac sur toute la circonfŽrence, cratre localisŽ ˆ gauche

4   TR : paramtre droit tendu ; paramtre gauche envahi jusquՈ la paroi pelvienne ; faible mobilitŽ ; pas dÕatteinte rectale

Biopsie : carcinome Žpidermo•de diffŽrenciŽ mature infiltrant

Que proposer ˆ la patiente ?

Bilan prŽ thŽrapeutique: IRM: Paramtre gauche envahi jusquՈ la paroi pelvienne mais pas dÕatteinte rectale

Traitement : radio-chimiothŽrapie

Madame G.C (39 ans)

Le dossierÉ

AntŽcŽdents

4   GynŽco-ObstŽtrique : G4, P3 ; 3 accouchements normaux en 1989, 1993 et 1997 ; 1 GEU traitement mŽdical (mŽthotrexate) en 1995 ; Contraception : Nuvaringª 

4   FCV en Mars 2004 : normal

Problme actuel : depuis mars 2005, mŽtrorragies post co•tales

Frottis 30.09.2005 ASCUS  colposcopie + Biopsie  ŽpithŽlioma Žpidermo•de moyennement diffŽrenciŽ mature et invasif.     

A lÕexamen clinique : Paramtres non atteints ; lŽsion intŽressant les ¾ de la circonfŽrence cervicale

Que proposer ˆ la patiente ?

1-     Une chimiothŽrapie premire, nŽo-adjuvante

2-     Une colo-hystŽrectomie avec curage iliaque

3-     Une radiothŽrapie complŽmentaire

Madame CH.F (46 ans)

Le dossierÉ

AntŽcŽdents :

4   GynŽco-ObstŽtrique : G2, P1 ; 1 accouchement par cŽsarienne en 1993. ; 1 IVG en 2003 ; Contraception : MirŽnaª

4   Chirurgicaux : cÏlioscopie en 2002 avec Žpreuve au bleu  endomŽtriose ; cŽsarienne

Consultation systŽmatique en janvier 2007

Frottis ˆ titre systŽmatique : Classe 2

Reconsulte en Septembre 2007 suite ˆ un frottis fait en ville en cours dÕun examen gynŽcologique dans le cadre dÕune Ç sub-urgence È, CIN3.

Que proposer ˆ la patiente ?

1-     Une conisation avec curetage biopsique  anatomopathologie: CIN3 et endomtre sain

2-     Compte tenu de lՉge, une hystŽrectomie totale inter annexielle.

7.    Annexes

7.1. Systme de Bethesda (2001)

QUALITƒ DU PRƒLéVEMENT

4   Satisfaisant pour Žvaluation

4   Non satisfaisant pour Žvaluation (prŽciser la raison)

INTERPRƒTATION/RƒSULTAT

Absence de lŽsion malpighienne intra-ŽpithŽliale ou de signe de malignitŽ (NIL/M).

SÕil y a lieu, prŽciser :

4   La prŽsence de micro-organismes :

o      Trichomonas vaginalis

o      ElŽments mycŽliens, par exemple Žvoquant le candida

o      Anomalies de la flore vaginale Žvoquant une vaginose bactŽrienne

o      BactŽries de type actinomyces

o      Modifications cellulaires Žvoquant un herps simplex

4   Les autres modifications non nŽoplasiques :

o      Modifications rŽactionnelles : inflammation, irradiation, ou prŽsence dÕun dispositif intra-utŽrin Ç DIU È,

o      PrŽsence de cellules glandulaires bŽnignes post-hystŽrectomie ; atrophie.

Anomalies des cellules malpighiennes

4   Atypies des cellules malpighiennes (ASC) 

o      De signification indŽterminŽe (ASC-US)

o      Ou ne permettant pas dÕexclure une lŽsion malpighienne intra-ŽpithŽliale de haut grade (ASC-H) ;

4   LŽsion malpighienne intra-ŽpithŽliale de bas grade (LSIL), regroupant ko•locytes/dysplasie lŽgre/CIN 1

4   LŽsion malpighienne intra-ŽpithŽliale de haut grade (HSIL), regroupant dysplasies modŽrŽe et sŽvre, CIS/CIN 2 et CIN 3. Le cas ŽchŽant prŽsence dՎlŽments faisant suspecter un processus invasif (sans autre prŽcision) ;

4   Carcinome malpighien.

Anomalies des cellules glandulaires :

4   Atypies des cellules glandulaires (AGC) : endocervicales, endomŽtriales ou sans autre prŽcision (NOS) ;

4   Atypies des cellules glandulaires en faveur dÕune nŽoplasie : endocervicales ou sans autre prŽcision (NOS) ;

4   AdŽnocarcinome endocervical in situ (AIS) ;

4   AdŽnocarcinome.

Autres (liste non limitative) :

4   Cellules endomŽtriales chez une femme ‰gŽe de 40 ans ou plus.

7.2. Arbre dŽcisionnel