Le cancer du sein - Mises au point et nouveautŽs
DÕaprs les exposŽs de la sŽance du 6/10/ 2011 coordonnŽe par le Dr Y. Benha•m (Chirurgien au GHEM)
Avec le Dr M Perret (radiothŽrapeute Osny), le Dr F. RothŽ-Thomas (radiothŽrapeute CH Argenteuil) et Mme L. Kornak (radiothŽrapie CH Argenteuil)
Ils ont ŽtŽ la rgle jusquÕˆ rŽcemment
á Mastectomie totale selon Halsted (1894) (ablation du sein, des muscles pectoraux et des ganglions axillaires = Žvolutions supraradicales avec curage mammaire interne et sus-claviculaire)
á Mastectomie radicale modifiŽe avec conservation du muscle grand pectoral selon Patey (1948)
á Mastectomie radicale modifiŽe avec conservation des muscles pectoraux selon Madden (1972)
Elle sÕest dŽveloppŽe lentement. Les premires tumorectomies et quadrantectomies ont proposŽes ds les annŽes 30 (Keynes 1952) mais leur valeur nÕa ŽtŽ dŽmontrŽe quÕavec la publication de lÕŽtude randomisŽe de Veronesi 1986 (Quadrantectomie + RT vs Mastectomie)
Justification
du traitement conservateur pour le cancer infiltrant
Elle est basŽe sur lÕabsence de diffŽrence de survie et de rŽcidives locale entre la mammectomie et le traitement conservateur suivi dÕune radiothŽrapie quand les berges sont saines (NSABP B-06). Avec cette technique on observe 10 % de rŽcidives locales ˆ 10 ans. NŽanmoins, la survie est trs dŽpendante du stade de la maladie Par exemple, elle est de 80 % ˆ 10 ans, pour les N-.
Le traitement conservateur doit sÕaccompagner dÕun rŽsultat esthŽtique satisfaisant (+++++) et de permettre dÕavoir des marges saines, sans augmenter de faon excessive le taux de reprise pour marges non saines.
La qualitŽ du rŽsultat esthŽtique est fonction de la capacitŽ ˆ :
á PrŽserver la forme et le galbe du sein
á Conserver la position de la plaque arŽolo-mamelonnaire
á ƒviter les cicatrices visibles (dŽcolletŽ)
á PrŽserver autant que ce peut le volume mammaire, avec, si nŽcessaire la possibilitŽ de symŽtrisation
LÕincision se fait, ˆ distance, quand cela est possible, en zone pŽri-arŽolaire ou para-arŽolairaire. On effectue, un dŽcollement large pour permettre un comblement des dŽfects glandulaires en conservant une bonne morphologie du sein.
Les limites de cette technique sur un plan esthŽtique rŽsident dans le problme dÕexŽrses limitŽes en volume. De plus, elles ne permettent pas le repositionnement de la plaque arŽolo-mamelonnaire.
Aprs traitement conservateur pour cancer du sein, 75 % des patientes ont un bon rŽsultat esthŽtique, cÕest-ˆ-dire peu ou pas dÕasymŽtrie rŽsiduelle et des sŽquelles post-radiques mineures.
Dans 20 ˆ 25 % des cas, le traitement conservateur sÕaccompagne de sŽquelles liŽes ˆ la chirurgie et ˆ lÕirradiation. Elles ont plusieurs causes qui peuvent tre intriquŽes :
á Rarement des complications de la chirurgie
á Parfois, une technique mal rŽalisŽe ou lÕemploi dÕune technique non adaptŽe ˆ la situation de la tumeur du fait de son volume ou de sa localisation dans le sein.
Les objectifs de ces nouvelles techniques chirurgicales sont
á DÕŽviter les dŽformations inŽvitables de la chirurgie classique
á De conserver de la morphologie du sein (galbe)
á De recentrer la plaque arŽolo-mamelonnaire (volume rŽsŽquŽ et/ou localisation)
á DÕŽtendre les indications du traitement conservateur tout en conservant des marges de sŽcuritŽ satisfaisantes
La chirurgie oncoplastique associe une large tumorectomie et un comblement de la perte de substance par diffŽrents procŽdŽs de chirurgie plastique. De ce fait, elle permet dÕamŽliorer les rŽsultats esthŽtiques aprs mastectomie partielle et Žlargit considŽrablement les indications du traitement conservateur.
Le moyen dÕy parvenir est dÕutiliser les techniques issues de la chirurgie plastique de rŽduction mammaire. Elles utilisent essentiellement des rŽsections cutanŽo-glandulaires avec peu de dŽcollements cutanŽs et effectuent un repositionnement systŽmatique de la plaque arŽolo-mamelonnaire
La dimension esthŽtique doit tre considŽrŽe aujourdÕhui comme un objectif majeur da la chirurgie du cancer du sein.
La chirurgie oncoplastique permet une amŽlioration notable des rŽsultats esthŽtiques de la chirurgie du cancer du sein en Žvitant les mauvais rŽsultats Ç inŽvitables È des techniques classiques. Elle permet aussi dÕŽtendre les indications des traitements conservateurs tout en conservant une sŽcuritŽ oncologique.
Actuellement, la chirurgie oncoplastique est utilisŽe dans plus de 20 % des traitements chirurgicaux.
Au prix dÕun taux de complications le plus faible possible, ils sont de trois ordres :
á De dŽterminer les patientes N+ pour adapter au mieux les traitements adjuvants (stadification)
á DÕŽviter le dŽveloppement dÕune tumeur axillaire
á DÕamŽliorer la survie
Les moyens proposŽs sont soit le curage axillaire soit la biopsie du ganglion sentinelle.
Rappelons que le drainage lymphatique de lÕensemble du sein conduit vers un ou deux ganglions sentinelles axillaires et que, de plus, la cha”ne mammaire interne peut tre atteinte quel que soit le quadrant concernŽ.
Il permet de dŽterminer les patientes N+.
Ses limites sont de trois ordres.
á Son efficacitŽ est dŽpendante du nombre de ganglions prŽlevŽs, en sachant que lÕefficacitŽ est non optimale pour les curages Ç habituels È ˆ 10 ganglions ! De plus, il ne permet pas la mise en Žvidence des micro-mŽtastases du fait des techniques anatomopathologiques utilisŽes pour traiter les ganglions.
á Le problme des rŽcidives axillaires reste marginal en partie du fait des traitement adjuvant utilisŽs et en partie du fait des consŽquences de l'ablation de mammaire : 1 % de rŽcidive en cas de curage vs 3 % en lÕabsence de curage pour les tumeurs cliniquement N-
á Quant aux consŽquences fonctionnelles, elles sont loin d'tre nŽgligeables en particulier pour les curages Ç efficaces È ˆ plus de 20 ganglions
Elles dŽpendent du nombre de ganglions retirŽs. Les complications prŽcoces comprennent, les hŽmatomes, les infections et les lymphocles.
Les complications tardives, ne sont pas du tout nŽgligeables. Les plus caractŽristiques sont :
á Douleurs gnantes, dans 5 ˆ 35 % des cas
á Des troubles de la sensibilitŽ, frŽquents, dans 60 ˆ 80 % des cas
á Une diminution de la mobilitŽ du bras chez 15 ˆ 20 % des patientes opŽrŽes
á Un lymphoedme dans 10 ˆ 20 % des curages.
75 % des tumeurs < 2 cm (T1), cliniquement N-, sont pN- (p=aprs analyse anatomopathologique) et 85 % des tumeurs < 1 cm (T1a,b), cliniquement N-, sont pN- !
RŽaliser un curage axillaire c'est inutilement exposer ˆ des complications un grand nombre de patiente.
Si l'utilitŽ du curage est probable pour les patientes pN+, il ne l'est clairement pas pour les patientes pN-.
Le problme Žtant de dŽterminer parmi les patientes cliniquement N- celles qui sont pN-
Le curage ganglionnaire est le plus souvent inutile.
Actuellement, il est peu adaptŽ aux types des tumeurs traitŽes, plus petites, en raison du dŽpistage. Il nÕest pas nŽcessairement efficace pour dŽterminer les patientes N+ (micro mŽtastases, faux nŽgatifs).
Enfin, il est source dÕeffets secondaires parfois majeurs et donc est ˆ rŽserver aux tumeurs N+ en prŽopŽratoire (Žchographie, cytologie) ou peropŽratoire (examen extemporanŽ).
Le ganglion sentinelle est le premier ganglion atteint du territoire lymphatique de drainage dÕune tumeur.
La technique du ganglion sentinelle a ŽtŽ mise au point pour permettre de dÕidentifier les patientes N+ avec une efficacitŽ au moins Žgale au curage axillaire en termes de stadification, de rŽcidive et de survie, sans avoir les effets secondaires du curage axillaire.
Il est fondŽ sur lÕhypothse quÕil existe au niveau du sein un ou deux ganglions qui constituent le premier relais ganglionnaire et qui seront nŽcessairement les premiers ganglions mŽtastatiques. LÕabsence de mŽtastase au niveau des ganglions sentinelles signifiant que tous les autres ganglions sont indemnes de mŽtastases, avec un taux de faux nŽgatif faible.
LÕidentification du ou des ganglions sentinelles doit tre facilement rŽalisable au bloc opŽratoire pour toutes les patientes ou au moins la grande majoritŽ d'entre elles (taux dÕidentification ŽlevŽ).
Le concept ˆ ŽtŽ utilisŽ pour la premire fois en pratique clinique en 1977. Les premires publications sur le cancer du sein ont ŽtŽ rŽalisŽes en 93 et 94 (Krag Surg Oncol 93, Giuliano Ann Surg 1994).
Ds 2001, un groupe dÕexpert internationaux proposaient que cette technique remplace en routine le curage axillaire pour les tumeurs de moins de 3 cm.
En France, la biopsie du ganglion sentinelle ˆ ŽtŽ acceptŽ comme possible alternative au curage en 2002 (HAS) et les indications ont ŽtŽ prŽcisŽes en 2005 (Saint Paul de Vence)
á Tumeurs de moins de 2 cm
á Unifocale
á Sans traitement prŽalable (chimiothŽrapie)
á Sans ATCD de chirurgie du sein
á Aprs validation dÕune courbe dÕapprentissage de 50 patientes
á Chez des patientes informŽes du risque de faux nŽgatifs de la mŽthode
Le repŽrage du GS se fait par double dŽtection :
LÕexŽrse du ganglion sentinelle se fait sous contr™le de la vue et de lÕoreille (dŽtection de lÕisotope marquŽ) et est suivie dÕune analyse extemporanŽe.
La technique du GS a ŽtŽ validŽe par plusieurs grandes Žtudes.
En analyse rŽtrospective, le GS ˆ montrŽ une efficacitŽ Žgale ˆ un curage ˆ plus de 20 ganglions pour dŽterminer les patientes pN-
Quant aux grandes sŽries prospectives publiŽes, elles montrent toutes que, par rapport au curage axillaire, il nÕy a pas de diffŽrence en termes de mortalitŽ et de taux de rŽcidives locales.
MalgrŽ un taux de faux nŽgatifs de lÕordre de 8 % (Veronesi; Krag) lÕincidence des rŽcidives axillaires est dÕenviron 0,7 % (Krag) identiques pour le GS et le CA.
RŽcemment, lÕessai Z0011 de l'ACOSOG (JAMA 2011) a lancŽ un pavŽ dans la mare. Il a enr™lŽ 900 patientes (T1 ou T2) avec 1 ou 2 GS + (sans envahissement massif) qui ont ŽtŽ randomisŽes pour curage complŽmentaire ou pas de curage complŽmentaire avec un suivi de 6 ans. Les rŽsultats montrent
á LÕabsence de diffŽrence de survie et de rŽcidive
á 92 % de survie ˆ 5 ans (NS) et 83 % de survie sans rŽcidive (NS)
á MalgrŽ la prŽsence de 27 % de ganglion mŽtastatiques rŽsiduels dans le groupe curage complŽmentaire
á Seulement 0,9 % de rechute ganglionnaire (NS)
Ce qui semble prouver que l'important n'est pas de retirer les ganglions mŽtastatiques mais de connaitre le statut ganglionnaire de la patiente pour adapter au mieux les traitements
La technique du GS est applicable ˆ presque toutes les patientes. Les indications du curage axillaires sont restreintes maintenant aux patientes N+ en prŽ opŽratoire et (aujourd'hui) aux femmes N+ en per ou en post opŽratoire.
Les Žquipes qui se sont intŽressŽes ˆ la gŽnomique des cancers du sein ont tentŽ de dŽfinir une signature pertinente. Il leur a fallu choisir, sur les quelques 23 000 gnes qui codent pour des protŽines, ceux dont lÕexpression ˆ lÕintŽrieur des tissus tumoraux est la plus indicative.
Les signatures explorent essentiellement les trois voies de
la prolifŽration, de lÕangiogense et de la rŽparation cellulaire. Les gnes
qui dŽfinissent les signatures sont diffŽrents et dŽpendent de la mŽthodologie
utilisŽe
La gŽnomique dans le cancer du sein sÕest rapidement dŽveloppŽe aprs la publication de lÕŽquipe de Stanford (ThŽrse S¿rlie et Charles Perou - Molecular portraits of human breast tumours Nature 17 aožt 2000) qui ont utilisŽ des puces ˆ ADNc (microarray) pour rechercher les ARNm exprimŽs par les tumeurs (profil d'expression gŽnique).
A partir de ces recherches, 8102 gnes testŽs et 534 gnes ont ŽtŽ retenus et validŽs sur 115 tumeurs. Ces 534 gnes sÕexpriment diffŽremment dans les cellules cancŽreuses mammaires et cette expression nÕest pas modifiŽe par le traitement.
Ë partir de ce groupe de gnes, il est possible de classer les tumeurs en fonction de caractŽristiques gŽniques communes (taxonomie). LÕŽquipe de Stanford a pu ainsi initialement classer les cancers du sein en 5 sous-types gŽniques qui correspondent ˆ 5 phŽnotypes de tumeurs. Deux sous-types expriment les rŽcepteurs hormonaux (groupes Luminal A et Luminal B). Un sous-type surexprime Her 2 (groupe Her 2). Deux sous-types nÕexpriment ni les rŽcepteurs hormonaux, ni Her 2 (groupes Basal like et Normal like).
A partir de cette recherche initiale, la classification actuelle dŽfinit 4 sous-types de cancers du sein : luminal A ; luminal B ; Basal-like (triple nŽgatif) et HER2+. Cette classification de Sorlie et Perou permet de diffŽrencier des tumeurs de bon et de mauvais pronostic.
Le tableau ci-dessous rŽsume les principales caractŽristiques des 4 types de cancer du sein.
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Luminal A |
Luminal B |
Basal-like Triple nŽgatif |
HER2+ |
|
Forte expression des rŽcepteurs hormonaux ER+ et/ou PR+ HER2- Grade I Bon pronostic Candidat ˆ une hormonothŽrapie |
Faible expression des rŽcepteurs hormonaux ER+ et/ou PR+ HER2 amplification Haut grade N+ (65 % des cas) Pronostic moins bon Candidat ˆ lÕHerceptinª |
ER-, PR-et HER2- Haut grade histologique AssociŽ ˆ une mutation BRCA1 > T2 : 70% des cas N+ (> 75% des cas) Haut grade MŽtastases cŽrŽbrales, pulmonaires et hŽpatiques Mauvais pronostic Plus frŽquent dans certaines ethnies |
HER2+ Faible expression des rŽcepteurs hormonaux > T2 : 70% des cas N+ (70% des cas) Haut grade |
LÕimage empruntŽe au NEJM synthŽtise les principales caractŽristiques des 4 types de cancer du sein qui pourront ˆ terme se rŽvŽler tre quatre maladies diffŽrentes, notamment en terme de pronostic.
La classification de S¿rlie et Perou reste du domaine de la recherche et nÕest que peu utilisable en pratique clinique mais a ouvert des perspectives.
La classification des tumeurs reste aujourd'hui anatomo-clinique : TNM, caractŽristiques anatomopathologique, grade histo-pronostic (SBR), marqueurs (RH, HER2, etcÉ).
LÕexpression de certains gnes est trs corrŽlŽe au pronostic des tumeurs. Ceci pourrait permettre de dŽterminer le pronostic dÕune tumeur indŽpendamment des caractŽristiques anatomo-cliniques et de prŽciser plus finement lÕintŽrt dÕun traitement adjuvant (AmŽlioration de l'efficacitŽ des traitements. Diminution des cožts.)
LÕapparition de tests basŽs sur lÕexpression gŽnique des tumeurs = Ç signatures È est rŽcente. Deux tests sont commercialisŽs en France, le Mammaprint¨ et lÕOncotype DX¨
Aprs avoir montrŽ leur intŽrt sur des Žtudes rŽtrospectives, des Žtudes prospectives (MINDACT, TAILORx) dont les rŽsultats sont attendus vers 2015 sont en cours. Il est probable qu'en France un Žventuel remboursement de ces tests attendra la publication de ces Žtudes.
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Mammaprint¨ |
Oncotype DX¨ |
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Technique |
Puces ˆ ADNc |
RT-PCR (Real Time, Reverse-Transcriptase-Polymerase-
Chain-Reaction). |
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Gnes
exprimŽs |
70 (3 sondes pour chaque gne) dŽdiŽs ainsi que des gnes dÕintŽrts (1 690 sondes) |
16 (Ki67, STK15, SURVIVIN, CCNB1,
MYBL2, MMP11, CTSL2, HER2,
GRB7, GSTM1, CD68, BAG1, ER, PGR, BCL2, SCUBE2) et 5 gnes Ç tŽmoins È de
rŽfŽrence (ACTB,
GAPDH, RPLPO, GUS, TFRC)
pour dŽterminer les trois niveaux de risque du RS |
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MatŽriel |
Tissu frais congelŽ Test dŽcidŽ avant la chirurgie Taux de rejets des Žchantillons (par manque dÕARN tumoral)
~ 25 %. |
Tissu fixŽ en paraffine Peut tre rŽalisŽ a posteriori Le taux de rejets< 20 % |
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Lecture |
CentralisŽe ˆ Amsterdam RŽsultats en 10 jours |
CentralisŽe ˆ Redwood (USA) |
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Validation |
FDA/EMEA |
FDA/EMEA |
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IntŽrt |
Test pronostic Classe les tumeurs en haut et bas risque de rŽcidive
(intŽrt des traitements adjuvants) |
Test pronostic |
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Couts |
3000Û |
3000Û |
LÕutilisation des donnŽes fournies par lÕŽtude du gŽnome
– en dehors de son aspect Ç magique È – offre lÕespoir de parvenir
vite ˆ une offre de soins mieux adaptŽs. Dans le cadre du
cancer du sein, elle devrait permettre :
á De dŽterminer lÕintŽrt dÕun traitement adjuvant (pronostic)
á De sŽlectionner le traitement adjuvant optimal (prŽdictif)
á DÕamŽliorer les traitements tout en diminuant les cožts
La radiothŽrapie est un traitement locorŽgional qui a pour objectif dÕŽradiquer les micro-foyers tumoraux qui peuvent persister dans les canaux galactophores ou les lobules, dans les vaisseaux lymphatiques et/ou dans les ganglions lymphatiques.
La radiothŽrapie est prŽcŽdŽe dÕune Žtape de prŽparation : repŽrage clinique et par imagerie des volumes cibles et calcul dosimŽtrique.
Le schŽma thŽrapeutique de rŽfŽrence prŽvoit une dose de 50 Gy dŽlivrŽe en 25 fractions de 2 Gy, 5 jours par semaine pendant 5 semaines. DÕautres schŽmas peuvent tre utilisŽs dans certains cas afin de raccourcir la durŽe totale du traitement.
En cas de facteurs de risque de rŽcidive, un dose additionnelle de 10 ˆ 16 Gy (encore appelŽe Ç surimpression È ou Ç boost È) est dŽlivrŽe en 1 ˆ 2 semaines dans le lit tumoral.
LÕirradiation de la paroi thoracique nÕest pas indiquŽe en cas de carcinome in situ.
Pour les cancers invasifs, son indication est fonction de la prŽsence de facteurs de mauvais pronostic Žventuellement associŽs.
Le dose est de 45 ˆ 50 Gy en fractionnement classique de 2Gy par fraction appliquŽe moins 12 semaines aprs chirurgie ou moins de 5 semaines aprs la dernire cure si chimiothŽrapie adjuvante.
Pour les
carcinomes infiltrants, une irradiation du sommet de lÕaisselle incluant la
rŽgion sus-claviculaire peut tre discutŽe, en particulier en cas
dÕenvahissement axillaire, ou selon le quadrant atteint, et les facteurs
pronostiques associŽs.
Sont concernŽs les ganglions sus et sous claviculaires, les chaines mammaires internes et axillaires. Dans ce cas les
effets secondaires sont potentiellement
plus importants.
Le dŽlai dÕinitiation de la radiothŽrapie est associŽ au risque de rŽcidive locorŽgionale. Le dŽlai maximum aprs chirurgie, en lÕabsence de chimiothŽrapie adjuvante, doit tre infŽrieur ˆ 12 semaines.
Si une chimiothŽrapie et une radiothŽrapie adjuvantes sont indiquŽes, la chimiothŽrapie est le plus souvent rŽalisŽe en premier. Dans ce cas, la radiothŽrapie doit tre dŽbutŽe au plus tard 6 mois aprs la chirurgie et au maximum 5 semaines aprs la chimiothŽrapie.
La RTE est indiquŽe dans plusieurs conditions
á En post mastectomie
á En traitement palliative dÕune maladie avancŽe
á En traitement complŽmentaire systŽmatique aprs un traitement conservateur
Ils consistent essentiellement en des sympt™mes gŽnŽraux
comme une asthŽnie, parfois profonde, de troubles du sommeil, soit hypersomnie, soit
insomnie.
Les sympt™mes locaux sont caractŽrisŽs par
á Un Ïdme du sein
á Des douleurs cutanŽes amŽliorŽes par des topiques hydratants
á Une radioŽpithŽlite est frŽquente et peut tre attŽnuŽe par lÕapplication quotidienne et modŽrŽe de Biafineª ou de pansements hydrocollo•des, ˆ distance de la sŽance de RT (³ 3h) afin dÕŽviter une rŽaction allergique locale
á Une dysphagie qui apparait vers le 15me jour
á Une radiomucite Ïsophagienne traitŽe par des pansements digestifs
Une dŽformation
du sein peut sÕaccentuer. Des tŽlangiectasies peuvent apparaitre.
Une atrophie
dermo-Žpidermique, inflammation et/ ou fibrose sous-cutanŽe en zone opŽratoire
avec rŽtraction des tissus ou une maladie fibro-atrophique aprs 18 ˆ 20 ans
est possible. DÕautres complications sont possibles :
á Un lymphoedme du membre supŽrieur, lymphangite
á Une plexite radique
á Une radionŽcrose cutanŽe et/ou une nŽcrose-fracture de c™te
á Une Bronchiolite oblitŽrante dÕorganisation pneumonique aprs radiothŽrapie (BOOP) qui ressemble ˆ une pneumopathie infectieuse survenant 2 ˆ 7 mois aprs la fin de la radiothŽrapie. Les sympt™mes sont une fivre et une toux rŽsistantes aux antibiotiques. La dyspnŽe est beaucoup plus rare. Les examens paracliniques trouvent un syndrome alvŽolaire avec des lŽsions diffuses, bilatŽrales, migratrices et surtout une extension au delˆ du territoire irradiŽ. Le diagnostic est confirmŽ par lÕŽtude de la biopsie rŽalisŽe en territoire irradiŽ ou non, mettant en Žvidence une infiltration alvŽolaire granuleuse, non spŽcifique, typique de la BOOP. Les cortico•des ont une efficacitŽ spectaculaire.
á Trs rarement de nos jours une pŽricardite ou une fibrose pulmonaire
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Valeurs
TNM – Cancer du sein (6me Ždition 2002) |
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Tumeur T |
Ganglions N |
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Tx : ne peut pas tre ŽvaluŽe. T0 : pas de preuve de tumeur primaire Tis : carcinome in situ Tis (DCIS), Tis (LCIS) Tis maladie de Paget du sein sans masse tumorale T1 : dans sa plus grande dimension T1mic : micro-invasion < 0.1 cm T1a : 0,1 cm < T < 0,5 cm T1b : 0,5 cm < T < 1 cm T1c : 1 cm < T < 2 cm T2 : entre 2 et 5 cm. T3 : > 5 cm. T4 : toute taille avec extension ˆ la paroi du thorax (a) ou ˆ la peau (b) T4a : extension ˆ la paroi thoracique T4b : Ïdme avec Ç peau dÕorange È T4c : 4a + 4b T4d : carcinome inflammatoire |
Nx : La prŽsence ou l'absence de ganglions ne peut tre ŽvaluŽe ˆ lÕexamen mŽdical (ex : dŽjˆ enlevŽs.) N0 : absence de ganglions rŽgionaux. N1 : axillaires mobiles du mme c™tŽ que le cancer N2 : fixŽs N2a : axillaires fixŽs N2b : mammaires internes apparents sans ganglions axillaires N3 : ganglions sous-claviculaires ou mammaires internes avec prŽsence de ganglions axillaires ou sus claviculaire N3a : sous-claviculaires et axillaires N3b : mammaires internes + axillaires N3c : sus-claviculaires |
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MŽtastases
M |
|
|
Mx : La prŽsence de mŽtastases ˆ distance ne peut tre ŽvaluŽe. M0 : Pas de mŽtastases ˆ distance. M1 : MŽtastases ˆ distance (cellules tumorales dans les ganglions sus-claviculaires = mŽtastase) |
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Stade UICC |
Tumeur |
Ganglions |
MŽtastases |
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0 |
Tis |
N0 |
M0 |
|
I |
T1 |
||
|
IIA |
T0 |
N1 |
|
|
T1 |
|||
|
T2 |
N0 |
||
|
IIB |
T2 |
N1 |
|
|
T3 |
N0 |
||
|
IIIA |
T0 |
N2 |
|
|
T1 |
|||
|
T2 |
|||
|
T3 |
N1 |
||
|
N2 |
|||
|
IIIB |
T4 |
N0 |
|
|
N1 |
|||
|
N2 |
|||
|
IIIC |
Tous
Ç T È |
N3 |
|
|
IV |
Tous
Ç N È |
M1 |