Procédures de déclaration en maladie professionnelle

La reconnaissance en maladie professionnelle

Le régime général de la Sécurité Sociale

Il prend en compte, pour l’indemnisation :

  • Les maladies professionnelles indemnisables au titre d’une affection appartenant à un tableau de maladie professionnelle ou relevant du système complémentaire CRRMP
  • Les maladies à caractère professionnel, relevant de l’Article L461-6 du Code de la Sécurité Sociale.

Les autres régimes salariés

Le régime Agricole et celui de la fonction publique font, en général, référence aux tableaux des maladies professionnelles.
Pour le régime de la fonction Publique, les procédures font appel à la Commission de Réforme qui retient ou non, la notion de maladie contractée (ou aggravée) en service.Les personnels concernés sont les fes fonctionnaires de l’État, la fonction Publique territoriale, la fonction Publique hospitalière et les régimes spéciaux : EDF-GDF, SNCF

Les autres…

Il s’agit des professions libérales, des travailleurs indépendants, des artisans, des bénévoles... Dans ce cas la prise en charge n’est uniquement possible qu’en cas d’assurance volontaire.

Les principes définissants une maladie professionnelle

La maladie est inscrite dans « un tableau »; les huit critères (alinéa 2)...

C’est le système principal de reconnaissance des maladies professionnelles pour le régime général de Sécurité Sociale et du régime agricole. Pour obtenir réparation, huit conditions sont à remplir :

  1. L’affection doit être mentionnée dans un tableau. Celui-ci fixe les critères de reconnaissance de chaque maladie en fonction des expositions et du délai écoulé entre la fin celle-ci et l’apparition de la maladie. « TRG » s’applique au régime général et « TRA » au régime agricole. Les dispositions législatives sont identiques pour les deux régimes, même si la numérotation des tableaux est différente.
  2. Il faut être salarié du Régime Général ou Agricole de la Sécurité Sociale au moment de l’exposition, ce qui exclut les artisans, ou les professions indépendantes, en l’absence d’assurance spécifique,
  3. L’exposition au risque doit être habituelle (facteur très important),
  4. Le respect du délai de prise en charge. Il faut savoir que les durées reconnues d'exposition au risque et les délais de prise en charge sont variables selon les maladies et les tableaux.
  5. Il faut que l’emploi soit soit dans une liste Limitative (L), soit dans une liste Indicative (I), emploi indifférent du moment qu’il y a eu exposition,
  6. Il faut respecter une durée minimale d’exposition qui est définie dans certains tableaux,
  7. La confirmation de la maladie est effectuée par médecin conseil avec l’avis éventuel d’un médecin ayant des compétences particulières dans le domaine ?
  8. La confirmation de l’exposition fait l’objet d’une enquête administrative de la Sécurité Sociale.

Si la maladie  répond à tous les critères du tableau, la reconnaissance en  maladie professionnelle se fait sans avoir à faire la preuve de la relation entre la maladie et l’exposition professionnelle. C’est le principe, comme pour les accidents du travail, de la présomption d’origine.

Les  huit critères ne sont pas remplis ou la maladie est hors tableau

Dans ce cas, c’est le système complémentaire qui s’applique et relève alors de la loi n° 93-121 du 27 janvier 1993. Après avis du Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP) composé de trois médecins, cette loi permet deux possibilités d’extension de réparation.

Il manque un des huit critères par rapport à un tableau de maladie professionnelle (alinéa 3)

Il peut, par exemple,le délai de prise en charge est dépassé, la durée d’exposition est insuffisante ou l’emploi ne figure pas dans une liste limitative « L ».
Ce cas rentre, alors, dans le cadre de l’alinéa 3 de l’Article L461 du Code de la Sécurité Sociale. Il y a un passage obligatoire devant le CRRMP et ceci, quel que soit le taux d’IPP attendu. Une réparation est alors possible si la maladie est directement liée au travail habituel.

La maladie ne fait pas partie d’un tableau mais le patient été exposé à un toxique (alinéa 4)

Dans ce cas, il s’agit de l’alinéa 4 de l’Article L461 du Code de la Sécurité Sociale et le passage devant le CRRMP est obligatoire, uniquement, si taux d’IPP prévu est supérieur ou égal à 25 %.
Il appartient au patient d’apporter des arguments prouvant la relation de causalité entre la maladie l’exposition professionnelle. La maladie doit être liée essentiellement et directement au travail car dans ce cas, la présomption d’origine ne s’applique pas.

Les pathologiques psychiques (alinéa 6)

Le passage devant le CRRMP est obligatoire, uniquement, si taux d’IPP prévu est supérieur ou égal à 25 %.
Il appartient au patient d’apporter des arguments prouvant la relation de causalité entre la maladie l’exposition professionnelle. La maladie doit être liée essentiellement et directement au travail car dans ce cas, la présomption d’origine ne s’applique pas

La maladie est inscrite à un tableau, la procédure

Qui doit déclarer ?

La procédure de déclaration est rigoureuse et l'initiative de la déclaration revient au patient et non à au médecin ou à l'employeur.

Quels sont les documents à fournir ?

Les documents à fournir à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), pour le régime général sont :

  • Un formulaire de déclaration (CERFA n° 60-3950)
  • Un certificat médical (CERFA n° 11138*01 ou sur papier libre)
  • Les justificatifs de salaire des périodes d’exposition au risque
  • Une copie de la carte d’assuré social

Les trois étapes de la procédure

Première étape

Vous rédigez, en trois exemplaires, un certificat médical sur le formulaire 6 901, c'est le certificat médical initial précisant :

  • La nature de la maladie professionnelle déclarée
  • Les manifestations cliniques mentionnées aux tableaux et constatées à l'examen du patient
  • Les suites médicales possibles

Deuxième étape

Le malade envoie  à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie la déclaration (imprimé 6 100.2) en trois exemplaires, dans les 2 ans, avec :

  • Deux des trois certificats médicaux précédents
  • Un résumé chronologique des postes de travail que vous avez occupé et le nom et l'adresse des entreprises correspondantes.  

Troisième Étape

Vous établissez le certificat médical de consolidation qui permet l'attribution d'un taux d'Incapacité Professionnelle Permanente (IPP).  

Quelle est la durée de la procédure ?

La Caisse de Sécurité Sociale doit, à compter de la réception de la déclaration, donner sa réponse dans un délai de 3 mois qui peut être étendu à 6 mois, en cas de dossier difficile. En l’absence de cette réponse, le caractère professionnel du cancer est automatiquement acquis (décret du 27 avril 1999).

Que se passe-t-il en cas d’acceptation ?

D’un point de vue administratif…

Dans ce cas, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie dont dépendele malade délivre les volets de soins et avertit :

  • L’inspection du travail (copie de la déclaration)
  • L'employeur
  • Le médecin du travail de l'entreprise (décret du 29-04-99)

Elle réalise une double enquête à partir des éléments médicaux et des conditions de travail. Dans certains cas, la caisse soumet le dossier directement au CRRMP.

D’un point de vue financier…

Les avantages médico-sociaux d’une reconnaissance en maladie professionnelle indemnisable dans le cadre du Régime Général de la Sécurité Sociale, sont les suivants :

  • La prise en charge à 100 % des soins pour l’affection qui est alors financée par la branche Accident de Travail/Maladie Professionnelle de l’Assurance Maladie
  • Des prestations en espèces
    • Les indemnités journalières pendant l’arrêt de travail sont de :
      • 60 % salaire de J1 à J28
      • 80 % salaire à partir de J29
    • Une rente, selon taux d’incapacité permanente partielle (IPP), après consolidation est attribuée pour une IPP
      • De moins de 10 %, un petit capital est versé
      • Comprise entre 10 et 50 %, le taux de la rente est donné par la formule suivante : IPP/2 x salaire de base
      • Supérieure à 50 %, le taux de la rente est donné par la formule suivante : [25 + (IPP – 50) x 1,5] x salaire de base.

En cas de rejet de la demande

Les procédures de contestation varient selon les régimes de protection sociale, en particulier pour la fonction publique, où elles sont plus complexes.
Le malade ou les ayants droit ont un délai de deux mois pour faire appel. Au-delà du délai de deux mois, le dossier sera rejeté.
Trois niveaux de recours sont alors possibles, la commission de recours amiable, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale et la Chambre Sociale de la Cour d’Appel.

La procédure Art L461, alinéa 4 via le CRRMP

Qui doit déclarer ?

L'initiative de la déclaration revient au patients et non au médecin ou à l'employeur.

Quels sont les documents à fournir ?

Les pièces nécessaires du dossier sont les suivantes :

  • Une demande motivée de reconnaissance, signée par le patient ou les ayants droit et un questionnaire normalisé (certificat médical initial…) rempli par le médecin
  • Un avis motivé du ou des médecins du travail de la (des) entreprise(s) où vous avez été employée, portant sur la maladie et la réalité de votre exposition à un risque professionnel présent dans cette (ces) entreprise(s) qui doit parvenir dans un délai de un mois à compter de la demande de la caisse
  • Un rapport circonstancié de (ou des) employeur(s), décrivant chaque poste détenu depuis son entrée dans l'entreprise qui doit parvenir dans un délai de un mois à compter de la demande de la caisse
  •  Les conclusions des enquêtes contradictoires conduites par les caisses compétentes
  •  Le rapport établi par le médecin conseil de la CPAM sur la pathologie dont vous souffrez et ses causes probables, ainsi que le rapport d'évaluation de votre taux d'incapacité permanente (IPP).

La procédure

Une fois saisi, le CRRMP dispose de 4 mois pour rendre son avis, et de 2 mois supplémentaires lorsqu'il y a nécessité d'examen ou d'enquête complémentaires.
L'ensemble du dossier est rapporté devant le comité par le médecin conseil qui vous a examiné ou qui a statué sur son taux d'incapacité permanente. Le comité doit entendre l'ingénieur conseil du service de prévention de la CRAM. Il a également toute latitude pour entendre le patient et son employeur, et peut s'entourer de tous les avis nécessaires, notamment celui de l'Inspection du Travail.
L'avis du comité est rendu à la CPAM qui doit le notifier aux personnes concernées, victime ou ayants droit et employeurs.

En cas de rejet de la demande

Les procédures de contestation varient selon les régimes de protection sociale, en particulier pour la fonction publique, où elles sont plus complexes.
D’une façon générale, le patient ou ses ayants droit ont un délai de deux mois pour faire appel. Au-delà du délai de deux mois, le dossier sera rejeté. Trois niveaux de recours sont alors possibles, la commission de recours amiable, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale ou la Chambre Sociale de la Cour d’Appel.

Quelques adresses

Annexe

Article L461-1- modifié par LOI n°2015-994 du 17 août 2015 - art. 27

Les dispositions du présent livre sont applicables aux maladies d'origine professionnelle sous réserve des dispositions du présent titre. En ce qui concerne les maladies professionnelles, la date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle est assimilée à la date de l'accident.

Est présumée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.
Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu'elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être reconnue d'origine professionnelle lorsqu'il est établi qu'elle est directement causée par le travail habituel de la victime.

Peut être également reconnue d'origine professionnelle une maladie caractérisée non désignée dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu'il est établi qu'elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu'elle entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d'un taux évalué dans les conditions mentionnées à l'article L. 434-2 et au moins égal à un pourcentage déterminé.

Dans les cas mentionnés aux deux alinéas précédents, la caisse primaire reconnaît l'origine professionnelle de la maladie après avis motivé d'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. La composition, le fonctionnement et le ressort territorial de ce comité ainsi que les éléments du dossier au vu duquel il rend son avis sont fixés par décret. L'avis du comité s'impose à la caisse dans les mêmes conditions que celles fixées à l'article L. 315-1.

Les pathologies psychiques peuvent être reconnues comme maladies d'origine professionnelle, dans les conditions prévues aux quatrième et avant-dernier alinéas du présent article. Les modalités spécifiques de traitement de ces dossiers sont fixées par voie réglementaire.

 

Mise à jour 2 octobre 2015


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