Les MYCOSES OU infections fongiques
DÕaprs un exposŽ du Dr Blandine DENIS
Maladies infectieuses - Service du Pr Lortholary -
H™pital Necker
SŽance du 4 novembre 2010
Les mycoses, ou infections fongiques, sont des maladies provoquŽes par des champignons microscopiques.
Les levures : ce sont des micro-organismes arrondis unicellulaires se reproduisant par bourgeonnement : Candida, Cryptococcus
Les filaments : ce sont des structures tubulaires ramifiŽes (hyphe) : Aspergillus
Les dimorphiques : cÕest, pour un mme champignon, de pouvoir exister sous lÕune ou lÕautre des deux formes : Histoplasma
á Levure dans les tissus infectŽs
á Filament dans le milieu extŽrieur
A noter que traditionnellement, les infections causŽes par les actinomyctes aŽrobies (Nocardia, Actinomadura, Streptomyces, É), qui sont des bactŽries, sont traitŽes en mycologie mŽdicale mais ne seront pas abordŽs ce soir.
¥
Selon le septum
¥
Filaments septŽs : des cloisons (septa)
individualisent les articles (ex Aspergillus)
¥
Filaments non septŽs (ex Zygomyctes)
¥
Selon la couleur de la paroi en raison
de la mŽlanine
¥
Filament non spontanŽment colorŽ =
hyalin (hyalohyphomyctes) (ex Aspergillus)
¥
Filament spontanŽment colorŽ (mŽlanine =
brun/noir) (phaeohyphomycetes) (ex Alternaria)
Levures |
Filamenteux |
Dimorphiques |
Candida Cryptococcocus Malasezzia Trichosporon |
Aspergillus Fusarium Zygomycetes Scedosporium |
Histoplasma Coccidioides Penicillinium Blastomyces Paracoccidioides Sporothrix |
¥
Voyageurs
: Histoplasma, Coccidiodes immitis,
Penicillium marneiffei, paracoccidioides brasiliensis
¥
Maladie
chronique respiratoire : Aspergillus
¥
Patient
hospitalisŽ en USI : Candida
¥
Patient
immunodŽprimŽ non VIH : Aspergillus
fumigatus (flavus), Candida (si
neutropŽnie)
¥
Patient
VIH : Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, Histoplasma capsulatum
Ce
ont produits par des actinomyctes du genre Streptomyces. Ils possdent
une grande affinitŽ pour l'ergostŽrol, principal constituant de la membrane
fongique, et forment des complexes insolubles responsables d'une altŽration de
la permŽabilitŽ cellulaire. In vivo, ils ne possdent qu'une action
fongistatique. Deux molŽcules sont commercialisŽes : la nystatine (Mycostatineª) :
oral, topique, IV et lÕamphotŽricine B (Fungizoneª) + formes lipidiques
(IV) : Abelcetª, AmBisomeª
La pyrimidine fluorŽe synthŽtique, la 5-fluorocytosine (ou flucytosine - Ancotilª) pŽntre dans la cellule fongique gr‰ce ˆ une cytosine-permŽase. Son mode d'action repose sur l'inhibition de la synthse protŽique par incorporation ˆ l'ARN, et inhibition de la synthse d'ADN.
Fongistatique in vivo, elle est principalement active sur les levures et les agents de chromomycoses. Il est actif par voie orale et IV
Les azolŽs sont des molŽcules synthŽtiques
comprennent les imidazolŽs et les triazolŽs. Leur mode d'action est commun, et
repose notamment sur l'inhibition de la biosynthse de l'ergostŽrol (inhibition
de C14 dŽmŽthylase cytochrome P450 dŽpendante) et la modification de la
permŽabilitŽ membranaire (oral & IV).
á Le kŽtoconazole (Nizoralª), et le fluconazole (Triflucanª)
á LÕitraconazole (Sporanoxª), le
voriconazole (Vfendª) et le posaconazole (Noxafilª), oral seulement.
Elles inhibent la synthse du 1,3 β glycane de la paroi fongique, aboutissant ˆ une instabilitŽ osmotique et la mort cellulaire. Ils ont une activitŽ fongicide et sont tous actifs par voie IV : la caspofungine (Cancidasª), la micafungine (Mycamineª) et lÕanidulafungine (Eraxisª)
Les morpholines dont le seul dŽrivŽ de cette famille utilisŽ en clinique est l'amorolfine. Elle agit en bloquant aussi la synthse de l'ergostŽrol (inhibition de la Æ14 rŽductase et de la Æ7-Æ8 isomŽrase)
Son spectre s'Žtend sur les dermatophytes, les levures, certaines moisissures (ˆ l'exception d'Aspergillus).
Les allylamines comprennent essentiellement de la terbinafine qui agit en inhibant la biosynthse de l'ergostŽrol (inhibition de la squalne Žpoxydase).
Il est prŽsentŽ dans le tableau ci-dessous
Spectre |
Polynes |
Fluco |
Itra |
Vorico |
Posaco |
Candines |
C. albicans |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
C. krusei |
+ |
- |
+/- |
+ |
+ |
+ |
C. glabrata |
+ |
+/- |
+/- |
+ |
+ |
+ |
Cryptocoque |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
Aspergillus spp |
+ |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
Zygomycetes |
+ |
- |
- |
- |
+ |
- |
Fusarium spp |
+ |
- |
- |
+/- |
+/- |
- |
|
Sporanoxª |
Triflucanª |
Vfendª |
Cancidasª |
Administration |
IV/PO |
IV/PO |
IV/PO |
IV |
BiodisponibilitŽ (%) |
55 (variable ++) |
95 |
90 |
<5 |
Dose de charge |
IV:200mh/12 h PO :400-600mg/J |
800MG (12mg/kg) |
Iv : 6mg/kg/12h Po : 400mg/12h |
70 MG |
Dose dÕentretien |
Iv :200mg/J Po : 400mg/j |
4OOmg/j (6mg/j) |
Iv : 4mg/kg/12h Po : 200mg/12 h |
50mg/j <80kg 70 MG/j>80 kg |
Cl creat : 10-50ml/min |
NON |
400mg/48h |
Voie orale (++) |
NON |
Cl creat <10 ml min |
200mg/48 H |
400mg/72h |
Voie orale (++) |
NON |
IH modŽrŽe |
NON |
NON |
2mg/kg/12h |
35 mg |
ES frŽquents |
Troubles digestifs, IC congestive |
Cholestase, cytolyse hŽpatique |
Troubles visuels, toxicitŽ de lÕexcipient rŽnal |
Rares et bŽnins |
Ce sont des levures non capsulŽes, non pigmentŽes (3-6 mm) et cÕest le principal champignon impliquŽ en pathologie humaine. Il en existe 163 espces dont seulement 5 sont impliquŽes en pathologie humaine rŽgulirement.
LÕespce la plus frŽquente, Candida albicans, est un saprophyte du tube digestif, alors quÕune dizaine dÕautres espces de Candida (C. tropicalis, C. kefyr, C. guilliermondii, C. krusei, ...) peuvent se retrouver sur la peau ou dans le tube digestif
Tube
digestif, voies gŽnitales |
Peau |
Environnement |
C. albicans +++ (50%) C. glabrata (10%) |
C. parapsilosis C. guilliermondii |
C. tropicalis (4%) C. krusei |
Devenant pathognes sous lÕinfluence de divers facteurs favorisants, leur dissŽmination est gŽnŽralement dÕorigine endogne et se fait ˆ partir du tube digestif par contigu•tŽ vers les voies gŽnitales, respiratoires, ou la peau, ou par voie hŽmatogne vers les organes profonds.
LiŽs ˆ lÕh™te
á Des facteurs physiologiques : ‰ges extrmes, grossesse
á Des facteurs locaux : aciditŽ, transpiration /macŽration, humiditŽ, contact avec les sucres, traumatismes, bržlures, É
á Le terrain : diabte, immunodŽpression : SIDA, affections intercurrentes (infection, cancer, ..)
Iatrognes
á Antibiotiques, cortico•des, immunosuppresseurs, ...
á Chirurgie digestive et cardiaque
á Transplantation dÕorganes
á CathŽters intraveineux, prothses, É
CÕest la seule localisation considŽrŽe comme NON opportuniste. Elle est frŽquente et on estime que :
á 70-75% des femmes au cours de leur vie
á 50 % femmes ˆ 1 rŽcurrence ou plus
á 5-8 % : candidose rŽcurrente ˆ 4 ou + Žpisodes/ an.
Les Candida spp. sont impliquŽs dans 15-30% des vulvo-vaginites.
Ils sont variŽs
á GŽnŽtiques
á Grossesse : avec plus de colonisation, plus de rŽcurrences et souvent des Žchecs de traitement
á HIV avec CD4 < 200
á FDR comportementaux : cystite, activitŽ sexuelle
á Contraceptifs : plus de colonisation pour DIU, diaphragmes, spermicides, prŽservatifs et pour les contraceptifs avec Ïstrognes fortement dosŽs
á Diabte : plus de colonisation avec assez souvent du C. glabrata
á Prise dÕantibiotiques topiques ou systŽmiques, tous aboutissent ˆ une rŽduction de la flore commensale (lactobacilles) chez des femmes prŽalablement colonisŽes par Candida. On estime lÕincidence VV candida post antibiotique ˆ 30 %
Les signes fonctionnels ne sont pas spŽcifiques
á Un prurit vulvaire /vaginal
á Un Žcoulement blanch‰tre Žpais inodore
á Des douleurs, une dyspareunie, une dysurie
LÕexamen physique retrouve :
á Des sŽcrŽtions blanch‰tres Žpaisses lait caillŽ inodores
á Un Žrythme vulvaire
á Un Ïdme vulvaire
á Un aspect normal du col utŽrin
Le pH VV Ç normal È est acide et < 5.
LÕexamen direct permet de retrouver levures + filaments mycŽliens et de confirmer lÕabsence de clue cells et d trichomonas
Il faut savoir que la culture seule ne suffit pas car il y a 20% de portage de C. albicans asymptomatique
Portage asymptomatique
á Aucun traitement quelque soit le terrain
Formes symptomatiques
á Traitement topique ou systŽmique avec une efficacitŽ comparable. Il sera court si lÕinfection est modŽrŽe
Il y a grossirement une Žquivalence entre les formes et ils sont rapidement efficaces :
á Econazole : Gyno-PŽvarylª : 1ovule/j pendant 3j ou Gyno-PŽvaryl LPª150 : un ovule une seule fois
á Miconazole : Gyno-Daktarinª : 400 1 ovule /j 3j
En pratique, il faut conseiller aux femmes :
á DÕintroduire lÕovule, le soir, en position allongŽe
á Ne pas stocker les ovules ˆ tempŽrature > 25¡
á Se laver soigneusement les mains avant et aprs administration du produit.
á Faire une toilette avec un savon ˆ pH neutre ou alcalin
á Conseiller le port de sous-vtements en coton
á DÕŽviter les douches vaginales et le port de tampon interne pendant le traitement
á Ne pas interrompre le traitement pendant les rgles.
á Rapports sont possibles, ne pas utiliser de prŽservatif/ diaphragme en latex
Pour traiter les extensions vulvaires ou pŽrianales de la mycose, il est recommandŽ d'associer aux capsules molles vaginales un lait ou une crme antifongique appliquŽe localement
Les azolŽs sont contre-indiquŽs en cas de grossesse+++
á Fluconazole 150 mg en prise unique
á Itraconazole 200 mg X 2 en prise unique ou 100 x 2/j 3 jours de suite
Il faut tout dÕabord Žliminer les autres causes comme :
á Un Žchec dÕun traitement (posologie, durŽe interactions mŽdicamenteuses)
á Une autre infection : vaginose, trichomonas
á Une autre atteinte dermatologique
Il faut, par ailleurs avoir traitŽ les Žventuels facteurs locaux favorisants mais, en pratique, rarement prŽsents.
Le traitement du partenaire sauf en cas de balanite, en raison de cas de candidose sans rapports sexuels, le fait que 80% des partenaires soient non colonisŽs et que traitement est inefficace.
Le traitement du portage digestif car le portage rectal est non constamment associŽ ˆ la rŽcidive et que son traitement est inefficace
LÕadministration locale ou vaginale de
lactobacillesÉ.
Le traitement primaire ou dÕattaque comprend
du fluconazole per os : 100 mg/jour pendant 7 jours.
La prophylaxie secondaire ou traitement
dÕentretien par le fluconazole per os : 100 mg/semaine pendant 6 mois.
Un bilan clinique avec prŽlvement sera rŽalisŽ avant le traitement, ˆ J7, ˆ J10 et au 6me mois en cas de signes cliniques. Au terme du traitement, celui-ci sera rŽalisŽ au 3me, 6me mois.
CÕest plus rare. Dans ce cas, les options de traitement sont :
á Des ovules gynŽcologiques dÕacide borique 600 mg /j pendant 14 jours (CI pendant la grossesse) qui permettent une Žradication mycologique dans 75% des cas
á Une crme de 5 fluorocytosine : 7g (14 comprimŽs ŽcrasŽs) dans glycŽrine + 45g cold cream ˆ appliquer tous les soirs Žventuellement en association avec lÕamphotŽricine B topique car les ovules nÕexistent plus !
á La 5 fluorocytosineper os
Elle se prŽsente sous 3 formes cliniques
á ƒrythŽmateuse (atrophique)
á Pseudomembraneuse (muguet)
á Leucoplasie (hyperplasie papillaire)
Trois localisations prŽfŽrentielles
á Langue : glossite
á Bouche : stomatite
á Lvre : chŽilite angulaire
Elle se rŽvle par une dysgueusie ou une dysphagie.
A lÕexamen, il existe un allongement des papilles, qui sont kŽratosiques, engluŽes dans un dŽp™t blanch‰tre, non adhŽrent.
Elle se caractŽrise par des plaques blanches kŽratosiques qui ne se dŽcollent pas au grattage.
Les lŽsions sont en rgle bilatŽrales. Leur aspect est ŽrythŽmateux, squameux ou crožteux.
Il dŽcoule dÕun examen microscopique suivi
dÕune culture dÕun frottis ou dÕun produit de grattage ˆ la curette qui permet
de visualiser les levures (blastospores) et les filaments
Les tests antigŽniques (Ag/Ac) nÕont pas
dÕintŽrt.
LÕantifongigramme ne sera demandŽ quÕen cas
de rŽsistance clinique et ne sert, en pratique quÕaux Žtudes ŽpidŽmiologiques
et ˆ la recherche clinique.
Un
traitement LOCAL pour traiter une infection LOCALE.
Les conditions dÕutilisation ˆ respecter sont
trs importantes
á Laisser au contact de la muqueuse au moins 2 min
á Se gargariser et avaler
á Au moins 3 fois par jour
á A 1H de distance des repas
Les deux options
á AmphotŽricine B (Fungizoneª) suspension 1 C ˆ S x 3/j
á Nystatine (Mycostatineª) : suspension buvable ou dragŽes ŽcrasŽes ou ovules gynŽcologiques ˆ sucer
Le Loramycª
Ce sont des comprimŽs muco-adhŽsifs dans la fosse canine qui contiennent du miconazole qui est un azolŽ ˆ large spectre actif sur les diffŽrentes espces de Candida, y compris rŽsistantes au fluconazole. Ce comprimŽ ne prŽsente pas de rŽsistance initiale et nÕest pas absorbŽ par voie orale. La posologie est dÕun comprimŽ ˆ p 50mg/j pendant 14 jours
Un traitement systŽmique pour traiter une maladie systŽmique. Dans ce cas
á Le fluconazole est le traitement en premire ligne par voie orale ˆ la dose de100-200 mg/j (3 mg/kg) pendant 7 ˆ 14 j. En cas de candidose Ïsophagienne, 200-400 mg/j (3-6 mg/kg) pendant 14 ˆ 21 j.
á En traitement de seconde ligne, en cas dÕŽchec : itraconazole, voriconazole, posaconazole, amphotŽricine B, caspofungine, anidulafungine, micafungine
Petits plis : dermatophytes ++ (pieds dÕathltes)
Grands plis: plut™t candidosiques
Dermatophytes : surtout au niveau des pieds, candidosiques : plut™t les mains
La lŽsion initiale est vŽsico-pustuleuse qui se fissure par la suite. Le pourtour est ŽrythŽmateux mal limitŽ avec une collerette pŽriphŽrique desquamative, parfois pustuleuse.
Elle est recouverte dÕun enduit blanc
Elle sige au fond dÕun pli, elle est prurigineuse, souvent surinfectŽe ou eczŽmatisŽe
Les intertrigos candidosiques affectent rarement les petits plis. Leurs caractŽristiques sont :
á Mains > pieds
á La prŽsence de facteurs favorisants : humiditŽ, macŽration, traumatismes rŽpŽtŽs, lavages frŽquents, contacts avec le sucreÉ.
á 3me EID > 2-4me
Les candidoses cutanŽes font lÕobjet dÕun traitement topiqueÉ Dans tous les cas le traitement des facteurs favorisants est fondamental++++
á Fungizoneª lotion : 2 fois par jour pendant 21 jours
á Mycosterª crme : 2 fois par jour pendant 21 jours
á Lamisilª crme : 1 fois par jour pendant 7 jours
á DŽrivŽs imidazolŽs sous forme de crme, gel, lotion, Žmulsion ou lait (1 ˆ 2 fois par jour pendant 14 ˆ 21 jours), PŽvarylª crme 1 application 2 fois : jour pendant 2 semaines
Elles affectent 6 ˆ 9 % population gŽnŽrale mais 30% aprs 70 ans. Cependant onychopathie nÕest pas synonyme dÕonychomycose.
Les champignons en cause sont par ordre de frŽquence : dermatophytes>>candida>moisissure. Cette ŽpidŽmiologie est liŽe aux facteurs favorisants.
Le diagnostic prŽcis nŽcessite un prŽlvement de bonne qualitŽ : labo expŽrimentŽ avec examen direct et culture.
LÕonychomycose sous unguŽale distale est la plus frŽquente. La forme proximale est rare, la forme superficielle expose ˆ une onycholyse.
Un traitement des onychomycoses, en lÕabsence de demande ou
de bŽnŽfice thŽrapeutique prŽvisible, ne se justifie pas++++
Il
affecte plus la main que le pied et est
associŽ ˆ un pŽrionyxis associŽ ˆ la diffŽrence des infections ˆ dermatophytes.
LÕatteinte initiale est un bourrelet pŽri-unguŽal ˆ PŽrionyxis initial (paronychie). CÕest une tumŽfaction inflammatoire autour de la matrice avec Žcoulement spontanŽ ou provoquŽ de sŽrositŽs. Son Žvolution est chronique par poussŽes.
Par la suite lÕonyxis apparait. Il affecte surtout la base et moins les bords latŽraux et rarement toute la tablette. La surinfection est possible et se traduit par une coloration vert/jauneÉ La phase ultime peut tre une onycholyse complte.
Le traitement repose sur la suppression de la zone pathologique de lÕongle. Elle est rŽalisŽe par le dŽcoupage aprs traitement chimique (urŽe 40%) ou mŽcanique (meulage, pince) de la partie atteinte. SÕil existe une autre localisation, comme un intertrigo, elle sera traitŽe en mme temps.
En cas dÕatteinte distale ou latŽrale isolŽe les options sont :
á Amycorª, Onychosetª ou avulsion mŽcanique
á Solutions filmognes en monothŽrapie : si 2/3 distaux, pas de grosse hyperkŽratose ni onycholyse majeure
á Terbinafine : 250 mg /j : 3 ˆ 6 mois pieds, 6 semaines ˆ 3 mois mains
En cas dÕatteinte matricielle, proximale, dÕonychodystrophie totale, le traitement associe des soins locaux et la terbinafine
M3 et Žducation sur la prŽvention collective et individuelle sont fondamentales.
Si doute sur guŽrison, il faut faire une fentre de 3-6 mois avant nouveau prŽlvement mycologique.
En cas dÕŽchec, il faut rechercher :
á LÕabsence de prŽvention des rŽcidives
á La persistance dÕune dystrophie unguŽale dÕautre Žtiologie (trauma, psoriasis, lichen)
á Une immunodŽpression
á La persistance de troubles neurotrophiques
Auparavant peu frŽquente et observŽe chez les malades leucŽmiques ou cancŽreux, cette mycose est actuellement lÕune des plus frŽquentes chez les patients atteints de SIDA. Il faut noter cependant que 25% des cas ne relvent pas du SIDA.
La principale espce pathogne est Cryptococcus neoformans. CÕest, ˆ lÕorigine, un saprophyte que lÕon trouve dans le milieu extŽrieur et dans les fientes dÕoiseaux. Il comprend trois variŽtŽs, C. neoformans var. neoformans, C. noeformans var. gattii, C. neoformans var. grubii.
CÕest une levure opportuniste qui devient pathogne sur les terrains immunodŽprimŽs, SIDA, greffe. Sa pŽnŽtration se fait par voie pulmonaire et sa diffusion secondaire va prŽfŽrentiellement vers le SNC et la peau.
VIH + (75%) |
VIH – (25%) |
Infection
opportuniste (<100 CD4/mm3) classante SIDA PrŽvalence
: á
3-8% Europe, á
8-10% USA, á
15-35% Asie Sud-Est, Afrique
centrale |
Cancer (35%), Traitement par corticostŽro•des (33%) Transplantation dÕorganes (16%) Pas de facteur de risque (24%) |
Les formes asymptomatiques sont frŽquentes. Les manifestations peuvent tre pulmonaires.
Les signes cliniques associent, fivre, toux et dyspnŽe.
Les signes radiologiques sont la prŽsence dÕinfiltrats, de nodules ou de cavitŽs
Les manifestations mŽningo-encŽphaliques
sont les principales formes cliniques de la maladie :
DŽbut trs progressif, insidieux (retard ˆ la consultation), parfois asymptomatique (PL rŽalisŽe du fait dÕune autre localisation)
á PŽriode initiale peu parlante
á Fivre ou fŽbricule
á CŽphalŽes ˆ prŽdominance frontale, apparition progressive dÕune obnubilation
ƒvolution vers un tableau de mŽningo-encŽphalite +/- fŽbrile
á Syndrome mŽningŽ incomplet : cŽphalŽes, nausŽes, vomissements mais raideur de la nuque et fivre inconstantes
á Atteinte encŽphalique : troubles du caractre, du sommeil.
á Le LCR :
o Liquide clair moins de 200 ŽlŽments (lympho prŽdominant) ; formule lymphocytaire ou panachŽe
o ProtŽinorachie normale ou faiblement augmentŽe
o Glycorachie normale ou faiblement diminuŽe
Les autres manifestations
á Atteinte cutanŽo-muqueuse survient au dŽcours dÕune forme dissŽminŽe ou dans les rares cas dÕinoculation traumatique avec
o Atteinte cutanŽe dans 10 ˆ 30% des cas (papules ou papulo-pustules acnŽiformes, ulcŽrations), prŽfŽrentiellement au visage et aux extrŽmitŽs
o Atteinte muqueuse 3% des cas (ulcŽrations)
á Atteintes osseuses : abcs, lŽsions destructrices
á Atteintes gŽnŽralisŽes en cas dÕimmunodŽpression profonde avec prŽsence de levures au niveau
sang, urines, LCR, LBA, justifiant un bilan systŽmatique devant toute forme
paraissant localisŽe (LCR, sang,
urines, radios.
Il dŽpend peu du statut VIH+/- mais surtout du bilan dÕextension. Pour cela sont utilisŽs
á Les polynes,
á Le 5-FC,
á les azolŽs, FCZ, ± ITZ mais pas les nouvelles molŽcules
á Les Žchinocandines.
En raison de lÕatteinte du CNS, la prise de pression du LCR est importante car il sÕagit dÕun facteur pronostic validŽ.
Le suivi mycologique sÕeffectue ˆ la deuxime semaine et ˆ 10 semaines. Un traitement dÕentretien est souvent nŽcessaire et sa durŽe dŽpend du dŽficit immunitaire.
Les aspergilloses sont provoquŽes par des moisissures, trs frŽquentes dans lÕenvironnement (matires organiques en dŽcomposition, silos, composts, bottes de foin)
á A lÕextŽrieur, avec des niches Žcologiques prŽfŽrentielles : sol, fleurs, terreau, foin, cŽrŽales, dŽchteries, industries bois, cuir, textile É
á Dans lÕhabitat, dans les h™pitaux, on le retrouve dans la cuisine, les salles de bain, les moquettes, les plantes en pot, le conditionnement dÕair, les poudres (poivre, tisane É), les cŽrŽales
Une prŽsence dans lÕair extŽrieur trs variable
á Une prŽsence quasi-constante mais faible ˆ 0.6 ˆ 3.5% de la flore fongique totale aŽroportŽe avec des concentrations moyennes en spores de 1 ˆ 20 UFC/m3
á La possibilitŽ de nuage de spores soudain, ŽphŽmre (1h ˆ 1j) ˆ lÕoccasion de travaux (10² ˆ >104) avec une sŽdimentation rapide sur les surfaces (1 m/ 5h)
Les facteurs favorisants sont
á NeutropŽnie profonde et prolongŽe observŽe chez les greffŽs de moelle ou dÕorganes, chez les patients de services dÕhŽmatologie+++,
á CorticothŽrapie au long cours
á CMV
á Environnement
á Allogreffe de CSH / maladie du greffon
o Types de greffe : allogreffe conventionnelle ou ˆ conditionnement rŽduit
o Sources cellulaires : moelle osseuse, cellules souches pŽriphŽriques, sang placentaire
á TransplantŽs dÕorganes solides
Pathologie |
Moment de
survenue |
Foyers |
LeucŽmie aigu‘ MyŽlome LeucŽmie chronique avec crises blastique AnŽmie rŽfractaire Greffe autologue ou de cellules pŽriphŽriques |
ChimiothŽrapie : 75% TT de consolidation : 25% |
Poumon 80 ˆ 90% Sinus 5 ˆ 10% |
Greffe allogŽnique ou de cellules pŽriphŽriques de fichiers |
NeutropŽnie : 20 ˆ 30% Tardive surtout si GVH : 75% |
Poumon 80 ˆ 90% Sinus 5 ˆ 10% |
Les aspergilloses sont essentiellement des mycoses de lÕappareil respiratoire, et occasionnellement des sinusites, des otites du conduit auditif externe, des kŽratites, des endocardites ou des surinfections de plaies ouvertes (traumatisme, bržlures).
Une aspergillose invasive complique ~ 10% des allogreffes de moelle, des cures dÕinduction de LA.
LÕaspergillose pulmonaire invasive, peut se dissŽminer ˆ tous lÕorganisme (atteinte cŽrŽbrale, cardiaque ou cutanŽe) et est mortelle dans plus de 80 % des cas
Il peut sÕagir dÕune fivre inexpliquŽe rebelle aux antibiotiques dÕune symptomatologie pulmonaire, toux, hŽmoptysie, dyspnŽe, douleur thoracique.
Parfois, la clinique est liŽe ˆ une dissŽmination sanguine ou par infiltration du voisinage avec atteintes viscŽrales, atteinte de la plvre ou de la paroi thoracique.
La possibilitŽ de gŽnŽralisation avec localisations rŽnale, cŽrŽbrale, hŽpatique, cardiaque doit tre ŽvoquŽe.
La radiographie thoracique peut tre normale, montrer une condensation pulmonaire non systŽmatisŽe ou un - halo clair pŽriphŽrique.
Le scanner thoracique ˆ un grand intŽrt +++. Il met en Žvidence des images non visibles ˆ la radio et prŽcise la localisation / axes vasculaires signe du Ç halo È.
LÕŽvolution dŽpend de la prŽcocitŽ du traitement et l'isolement d'Aspergillus est insuffisant pour poser le diagnostic (Aspergillus est une moisissure banale !).
á Les signes cliniques ne sont pas spŽcifiques et le diagnostic repose sur :
á LÕexamen direct (filaments)
á La culture sur milieu de Sabouraud
á LÕexamen radiologique, fibroscopie
á LÕexamen anatomopathologique
á Le diagnostic immunologique (recherche dÕantignes) dont lÕintŽrt est la surveillance bihebdomadaire de lÕantigŽnŽmie chez les patients ˆ risques (greffe de moelle, hŽmopathies, É)
á La PCR (en dŽveloppement pour lÕaspergillose invasive)
Il fait appel au voriconazole (Vfendª) 800 puis 400 mg/j IV relai par voriconazole per os dont les taux sanguins sont monitorŽs.
AmphotŽricine B (Fungizoneª) 1 ˆ 1,5mg/kg/j ou sa forme liposomale (Ambisomeª) 3 ˆ 5 mg/kg/j puis relais ds amŽlioration clinique par voriconazole
Caspofungine (Cancidasª) : 70 puis 50 mg/j, en seconde ligne, si lÕaspergillose est rŽfractaire ou en cas dÕintolŽrance aux autres traitements.