Les MYCOSES OU infections fongiques

DÕaprs un exposŽ du Dr Blandine DENIS

Maladies infectieuses - Service du Pr Lortholary - H™pital Necker

SŽance du 4 novembre 2010

1.  GŽnŽralitŽs sur les infections fongiques

1.1.     DŽfinitions

Les mycoses, ou infections fongiques, sont des maladies provoquŽes par des champignons microscopiques.

Les levures : ce sont des micro-organismes arrondis unicellulaires se reproduisant par bourgeonnement : Candida, Cryptococcus

Les filaments : ce sont des structures tubulaires ramifiŽes (hyphe) : Aspergillus

Les dimorphiques : cÕest, pour un mme champignon, de pouvoir exister sous lÕune ou lÕautre des deux formes : Histoplasma

á      Levure dans les tissus infectŽs

á      Filament dans le milieu extŽrieur

A noter que traditionnellement, les infections causŽes par les actinomyctes aŽrobies (Nocardia, Actinomadura, Streptomyces, É), qui sont des bactŽries, sont traitŽes en mycologie mŽdicale mais ne seront pas abordŽs ce soir.

1.2.     Les diffŽrents champignons filamenteux

¥         Selon le septum

¥         Filaments septŽs : des cloisons (septa) individualisent les articles (ex Aspergillus)

¥         Filaments non septŽs (ex Zygomyctes)

¥         Selon la couleur de la paroi en raison de la mŽlanine

¥         Filament non spontanŽment colorŽ = hyalin (hyalohyphomyctes) (ex Aspergillus)

¥         Filament spontanŽment colorŽ (mŽlanine = brun/noir) (phaeohyphomycetes) (ex Alternaria)

 

Levures

Filamenteux

Dimorphiques

Candida

Cryptococcocus

Malasezzia

Trichosporon

Aspergillus

Fusarium

Zygomycetes

Scedosporium

Histoplasma

Coccidioides

Penicillinium

Blastomyces

Paracoccidioides

Sporothrix

 

1.3.     Les diffŽrentes pathologies

¥        Voyageurs : Histoplasma, Coccidiodes immitis, Penicillium marneiffei, paracoccidioides brasiliensis  

¥        Maladie chronique respiratoire : Aspergillus

¥        Patient hospitalisŽ en USI : Candida

¥        Patient immunodŽprimŽ non VIH : Aspergillus fumigatus (flavus), Candida (si neutropŽnie)

¥        Patient VIH : Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, Histoplasma capsulatum


1.4.     Les antifongiques systŽmiques

1.4.1. Les diffŽrentes classes thŽrapeutiques

Les polynes

File0004Ce ont produits par des actinomyctes du genre Streptomyces. Ils possdent une grande affinitŽ pour l'ergostŽrol, principal constituant de la membrane fongique, et forment des complexes insolubles responsables d'une altŽration de la permŽabilitŽ cellulaire. In vivo, ils ne possdent qu'une action fongistatique. Deux molŽcules sont commercialisŽes : la nystatine (Mycostatineª) : oral, topique, IV et lÕamphotŽricine B (Fungizoneª) + formes lipidiques (IV) : Abelcetª, AmBisomeª

Les pyrimidiques

La pyrimidine fluorŽe synthŽtique, la 5-fluorocytosine (ou flucytosine - Ancotilª) pŽntre dans la cellule fongique gr‰ce ˆ une cytosine-permŽase. Son mode d'action repose sur l'inhibition de la synthse protŽique par incorporation ˆ l'ARN, et inhibition de la synthse d'ADN.

Fongistatique in vivo, elle est principalement active sur les levures et les agents de chromomycoses. Il est actif par voie orale et IV

Les azolŽs

Les azolŽs sont des molŽcules synthŽtiques comprennent les imidazolŽs et les triazolŽs. Leur mode d'action est commun, et repose notamment sur l'inhibition de la biosynthse de l'ergostŽrol (inhibition de C14 dŽmŽthylase cytochrome P450 dŽpendante) et la modification de la permŽabilitŽ membranaire (oral & IV).

á       Le kŽtoconazole (Nizoralª), et le fluconazole (Triflucanª)

á       LÕitraconazole (Sporanoxª), le voriconazole (Vfendª) et le posaconazole (Noxafilª), oral seulement.

Les Žchinocandines

Elles inhibent la synthse du 1,3 β glycane de la paroi fongique, aboutissant ˆ une instabilitŽ osmotique et la mort cellulaire. Ils ont une activitŽ fongicide et sont tous actifs par voie IV : la caspofungine (Cancidasª), la micafungine (Mycamineª) et lÕanidulafungine (Eraxisª)

Les autres familles

Les morpholines dont le  seul dŽrivŽ de cette famille utilisŽ en clinique est l'amorolfine. Elle agit en bloquant aussi la synthse de l'ergostŽrol (inhibition de la Æ14 rŽductase et de la Æ7-Æ8 isomŽrase)

Son spectre s'Žtend sur les dermatophytes, les levures, certaines moisissures (ˆ l'exception d'Aspergillus).

Les allylamines comprennent essentiellement de la terbinafine qui agit en inhibant la biosynthse de l'ergostŽrol (inhibition de la squalne Žpoxydase).

1.4.2. Le spectre antifongique

Il est prŽsentŽ dans le tableau ci-dessous

 

Spectre

Polynes

Fluco

Itra

Vorico

Posaco

Candines

C. albicans

+

+

+

+

+

+

C. krusei

+

-

+/-

+

+

+

C. glabrata

+

+/-

+/-

+

+

+

Cryptocoque

+

+

+

+

+

-

Aspergillus spp

+

-

+

+

+

+

Zygomycetes

+

-

-

-

+

-

Fusarium spp

+

-

-

+/-

+/-

-

 

1.4.3. Leurs propriŽtŽs

 

 

Sporanoxª

Triflucanª

Vfendª

Cancidasª

Administration

IV/PO

IV/PO

IV/PO

IV

BiodisponibilitŽ (%)

55 (variable ++)

95

90

<5

Dose de charge

IV:200mh/12 h

PO :400-600mg/J

800MG

(12mg/kg)

Iv : 6mg/kg/12h

Po : 400mg/12h

70 MG

Dose dÕentretien

Iv :200mg/J

Po : 400mg/j

4OOmg/j

(6mg/j)

Iv : 4mg/kg/12h

Po : 200mg/12 h

50mg/j <80kg

70 MG/j>80 kg

Cl creat : 10-50ml/min

NON

400mg/48h

Voie orale (++)

NON

Cl creat <10 ml min

200mg/48 H

400mg/72h

Voie orale (++)

NON

IH modŽrŽe

NON

NON

2mg/kg/12h

35 mg

ES frŽquents

Troubles digestifs, IC congestive

Cholestase, cytolyse hŽpatique

Troubles visuels, toxicitŽ de lÕexcipient rŽnal

Rares et bŽnins

 

2.  Les candidoses

2.1.     Les candida

Ce sont des levures non capsulŽes, non pigmentŽes (3-6 mm) et cÕest le principal champignon impliquŽ en pathologie humaine. Il en existe 163 espces dont seulement 5 sont impliquŽes en pathologie humaine rŽgulirement.

2.2.     Leur habitat

LÕespce la plus frŽquente, Candida albicans, est un saprophyte du tube digestif, alors quÕune dizaine dÕautres espces de Candida (C. tropicalis, C. kefyr, C. guilliermondii, C. krusei, ...) peuvent se retrouver sur la peau ou dans le tube digestif

 

Tube digestif, voies gŽnitales

Peau

Environnement

C. albicans +++ (50%)

C. glabrata (10%)

C.  parapsilosis

C.  guilliermondii

C. tropicalis (4%)

C.  krusei

 

Devenant pathognes sous lÕinfluence de divers facteurs favorisants, leur dissŽmination est gŽnŽralement dÕorigine endogne et se fait ˆ partir du tube digestif par contigu•tŽ vers les voies gŽnitales, respiratoires, ou la peau, ou par voie hŽmatogne vers les organes profonds.

2.3.     Facteurs favorisants

LiŽs ˆ lÕh™te

á      Des facteurs physiologiques : ‰ges extrmes, grossesse

á      Des facteurs locaux : aciditŽ, transpiration /macŽration, humiditŽ, contact avec les sucres, traumatismes, bržlures, É

á      Le terrain : diabte, immunodŽpression : SIDA, affections intercurrentes (infection, cancer, ..)

Iatrognes

á      Antibiotiques, cortico•des, immunosuppresseurs, ...

á      Chirurgie digestive et cardiaque

á      Transplantation dÕorganes

á      CathŽters intraveineux, prothses, É

2.4.     Candidose vulvo-vaginale (VV)

2.4.1. ƒpidŽmiologie

CÕest la seule localisation considŽrŽe comme NON opportuniste. Elle est frŽquente et on estime que :

á      70-75% des femmes  au cours de leur vie

á      50 % femmes ˆ 1 rŽcurrence  ou plus

á      5-8 % : candidose rŽcurrente ˆ 4 ou + Žpisodes/ an.

Les Candida spp. sont impliquŽs dans 15-30% des vulvo-vaginites.

2.4.2. Les facteurs de risque (FDR)

Ils sont variŽs

á      GŽnŽtiques

á      Grossesse : avec plus de colonisation, plus de rŽcurrences  et souvent des Žchecs de traitement

á      HIV avec CD4 < 200

á      FDR comportementaux : cystite, activitŽ sexuelle

á      Contraceptifs : plus de colonisation pour DIU, diaphragmes, spermicides, prŽservatifs et pour les contraceptifs avec Ïstrognes fortement dosŽs

á      Diabte : plus de colonisation avec assez souvent du C. glabrata

á      Prise dÕantibiotiques topiques ou systŽmiques, tous aboutissent ˆ une rŽduction de la flore commensale (lactobacilles) chez des femmes prŽalablement colonisŽes par Candida. On estime lÕincidence VV candida post antibiotique ˆ 30 %

2.4.3. Clinique

Les signes fonctionnels ne sont pas spŽcifiques

á      Un prurit vulvaire /vaginal

á      Un Žcoulement blanch‰tre Žpais inodore

á      Des douleurs, une dyspareunie, une dysurie

LÕexamen physique retrouve :

á      Des sŽcrŽtions blanch‰tres Žpaisses lait caillŽ inodores

á      Un Žrythme vulvaire

á      Un Ïdme  vulvaire

á      Un aspect normal du col utŽrin

2.4.4. Diagnostic     

Le pH VV Ç normal È est acide et < 5.

LÕexamen direct permet de retrouver levures + filaments mycŽliens et de confirmer lÕabsence de clue cells et d  trichomonas

Il faut savoir que la culture seule ne suffit pas car il y a 20% de portage de C. albicans asymptomatique

2.4.5. Traitement

Portage asymptomatique

á      Aucun traitement quelque soit le terrain

Formes symptomatiques

á      Traitement topique ou systŽmique avec une efficacitŽ comparable. Il sera  court si lÕinfection est modŽrŽe

Les topiques

Il y a grossirement une Žquivalence entre les formes et ils sont rapidement efficaces :

á      Econazole : Gyno-PŽvarylª : 1ovule/j pendant 3j ou Gyno-PŽvaryl LPª150 : un ovule une seule fois

á      Miconazole : Gyno-Daktarinª : 400 1 ovule /j 3j

En pratique, il faut conseiller aux femmes :

á      DÕintroduire lÕovule, le soir, en position allongŽe

á      Ne pas stocker les ovules ˆ tempŽrature > 25¡

á      Se laver soigneusement les mains avant et aprs administration du produit.

á      Faire une toilette avec un savon ˆ pH neutre ou alcalin

á      Conseiller le port de sous-vtements en coton

á      DÕŽviter les douches vaginales et le port de tampon interne pendant le traitement

á      Ne pas interrompre le traitement pendant les rgles.

á      Rapports sont possibles, ne pas utiliser de prŽservatif/ diaphragme en latex

Pour traiter les extensions vulvaires ou pŽrianales de la mycose, il est recommandŽ d'associer aux capsules molles vaginales un lait ou une crme antifongique appliquŽe localement

Les traitements systŽmiques

Les azolŽs sont contre-indiquŽs en cas de grossesse+++

á      Fluconazole 150 mg en prise unique

á      Itraconazole 200 mg X 2 en prise unique ou 100 x 2/j 3 jours de suite

2.4.6. Candidose rŽcidivante

Le contexte

Il faut tout dÕabord Žliminer les autres causes comme :

á      Un Žchec dÕun traitement (posologie, durŽe interactions mŽdicamenteuses)

á      Une autre infection : vaginose, trichomonas

á      Une autre atteinte dermatologique

Il faut, par ailleurs avoir traitŽ les Žventuels facteurs locaux favorisants mais, en pratique, rarement prŽsents.

Candidose rŽcidivante ce qui est inutileÉ

Le traitement du partenaire sauf en cas de balanite, en raison de cas de candidose sans rapports sexuels, le fait que 80% des partenaires soient non colonisŽs et que traitement est inefficace.

Le traitement du portage digestif car le portage rectal est non constamment associŽ ˆ la rŽcidive et que son traitement est inefficace

LÕadministration locale ou vaginale de lactobacillesÉ.

Le traitement

Le traitement primaire ou dÕattaque comprend du fluconazole per os : 100 mg/jour pendant 7 jours.

La prophylaxie secondaire ou traitement dÕentretien par le fluconazole per os : 100 mg/semaine pendant 6 mois.

Un bilan clinique avec prŽlvement sera rŽalisŽ avant le traitement, ˆ J7, ˆ J10 et au 6me mois en cas de signes cliniques. Au terme du traitement, celui-ci sera rŽalisŽ au 3me, 6me mois.

2.4.7. Candidose VV C. non albicans

CÕest plus rare. Dans ce cas, les options de traitement sont :

á      Des ovules gynŽcologiques dÕacide borique 600 mg /j pendant 14 jours (CI pendant la grossesse) qui permettent une Žradication mycologique dans 75% des cas

á      Une crme  de 5 fluorocytosine : 7g (14 comprimŽs ŽcrasŽs)  dans glycŽrine + 45g cold cream ˆ appliquer tous les soirs Žventuellement en association avec lÕamphotŽricine B topique car les  ovules nÕexistent plus !

á      La 5 fluorocytosineper os

2.5.     Candidose orale

2.5.1. Clinique

Elle se prŽsente sous 3 formes cliniques

á      ƒrythŽmateuse (atrophique)

á      Pseudomembraneuse (muguet)

á      Leucoplasie (hyperplasie papillaire)

Trois localisations prŽfŽrentielles

á      Langue : glossite

á      Bouche : stomatite

á      Lvre : chŽilite angulaire

Candidose pseudo membraneuse (muguet)

Elle se rŽvle par une dysgueusie ou une dysphagie.

A lÕexamen, il existe un allongement des papilles, qui sont kŽratosiques, engluŽes dans un dŽp™t blanch‰tre, non adhŽrent.

La candidose chronique hyperplasique

Elle se caractŽrise par des plaques blanches kŽratosiques qui ne se dŽcollent pas au grattage.

La perlche et la chŽilite

Les lŽsions sont en rgle bilatŽrales. Leur aspect est ŽrythŽmateux, squameux ou crožteux.

2.5.2. Diagnostic

Il dŽcoule dÕun examen microscopique suivi dÕune culture dÕun frottis ou dÕun produit de grattage ˆ la curette qui permet de visualiser les levures (blastospores) et les filaments

Les tests antigŽniques (Ag/Ac) nÕont pas dÕintŽrt.

LÕantifongigramme ne sera demandŽ quÕen cas de rŽsistance clinique et ne sert, en pratique quÕaux Žtudes ŽpidŽmiologiques et ˆ la recherche clinique.

2.5.3. Traitement

Pour les formes modŽrŽes

Un traitement LOCAL pour traiter une infection LOCALE.

Les conditions dÕutilisation ˆ respecter sont trs importantes

á      Laisser au contact de la muqueuse au moins 2 min

á      Se gargariser et avaler

á      Au moins 3 fois par jour

á      A 1H de distance des repas

Les deux options

á      AmphotŽricine B (Fungizoneª) suspension 1 C ˆ S x 3/j

á      Nystatine (Mycostatineª) : suspension buvable ou dragŽes ŽcrasŽes ou ovules gynŽcologiques ˆ sucer

Le Loramycª

Ce sont des  comprimŽs muco-adhŽsifs dans la fosse canine qui contiennent du miconazole qui est un azolŽ ˆ large spectre actif sur les diffŽrentes espces de Candida, y compris rŽsistantes au fluconazole. Ce comprimŽ ne prŽsente pas de rŽsistance initiale et nÕest pas absorbŽ par voie orale. La posologie est dÕun comprimŽ ˆ p 50mg/j pendant 14 jours

Dans les formes sŽvres ou en cas dÕŽchec du traitement local

Un traitement systŽmique pour traiter une maladie systŽmique. Dans ce cas

á      Le fluconazole est le traitement en premire ligne par voie orale ˆ la dose de100-200 mg/j (3 mg/kg) pendant 7 ˆ 14 j. En cas de candidose Ïsophagienne, 200-400 mg/j (3-6 mg/kg) pendant 14 ˆ 21 j.

á       En traitement de seconde ligne, en cas dÕŽchec : itraconazole, voriconazole, posaconazole, amphotŽricine B, caspofungine, anidulafungine, micafungine

3.  Les Intertrigos

3.1.     Les champignons en cause

Petits plis : dermatophytes ++ (pieds dÕathltes)

Grands plis: plut™t candidosiques

Dermatophytes : surtout au niveau des pieds, candidosiques : plut™t les mains

3.2.     Candidoses cutanŽes

3.2.1. Les caractres gŽnŽraux

La lŽsion initiale est vŽsico-pustuleuse qui se fissure par la suite. Le pourtour est  ŽrythŽmateux mal limitŽ avec une collerette pŽriphŽrique desquamative, parfois pustuleuse.

Elle est recouverte dÕun enduit blanc

Elle sige au fond dÕun pli, elle est prurigineuse, souvent surinfectŽe ou eczŽmatisŽe

Les intertrigos candidosiques affectent rarement les petits plis. Leurs caractŽristiques sont :

á      Mains > pieds

á      La prŽsence de facteurs favorisants : humiditŽ, macŽration, traumatismes rŽpŽtŽs, lavages frŽquents, contacts avec le sucreÉ.

á      3me EID > 2-4me

3.2.2. Le traitement

Les candidoses cutanŽes font lÕobjet dÕun traitement topiqueÉ Dans tous les cas le traitement des facteurs favorisants est fondamental++++

á      Fungizoneª lotion : 2 fois par jour pendant 21 jours

á      Mycosterª  crme : 2 fois par jour pendant 21 jours

á      Lamisilª crme : 1 fois par jour pendant 7 jours

á      DŽrivŽs imidazolŽs sous forme de crme, gel, lotion, Žmulsion ou lait (1 ˆ 2 fois par jour pendant 14 ˆ 21 jours), PŽvarylª crme 1 application 2 fois : jour pendant 2 semaines

4.  Les Onychomycoses

4.1.     Le contexte

Elles affectent 6 ˆ 9 % population gŽnŽrale mais  30% aprs 70 ans. Cependant onychopathie nÕest pas synonyme dÕonychomycose.

Les champignons en cause sont par ordre de frŽquence : dermatophytes>>candida>moisissure. Cette ŽpidŽmiologie est liŽe aux facteurs favorisants.

Le diagnostic prŽcis nŽcessite un prŽlvement de bonne qualitŽ : labo expŽrimentŽ avec examen direct et culture.

LÕonychomycose sous unguŽale distale est la plus frŽquente. La forme proximale est rare, la forme superficielle expose ˆ une onycholyse.

Un traitement des onychomycoses, en lÕabsence de demande ou de bŽnŽfice thŽrapeutique prŽvisible, ne se justifie pas++++

4.2.     Onyxis et pŽrionyxis ˆ Candida

Il affecte plus la main que le pied et est associŽ ˆ un pŽrionyxis associŽ ˆ la diffŽrence des infections ˆ dermatophytes.

LÕatteinte initiale est un bourrelet pŽri-unguŽal ˆ PŽrionyxis initial (paronychie). CÕest une tumŽfaction inflammatoire autour de la matrice avec Žcoulement spontanŽ ou provoquŽ de sŽrositŽs. Son Žvolution est  chronique par poussŽes.

Par la suite lÕonyxis apparait. Il affecte surtout la base et moins les bords latŽraux et rarement toute la tablette. La surinfection est  possible et se traduit par une coloration vert/jauneÉ La phase ultime peut tre une onycholyse complte.

4.3.     Les autres onychomycoses

 

 

4.4.     CAT devant une onychomycose

 

4.5.     Prise en charge spŽcifique

4.5.1. Cas gŽnŽral

Le traitement repose sur la suppression de la zone pathologique de lÕongle. Elle est rŽalisŽe par le dŽcoupage aprs traitement chimique (urŽe 40%) ou mŽcanique (meulage, pince) de la partie atteinte. SÕil existe une autre localisation, comme un intertrigo, elle sera traitŽe en mme temps.

4.5.2. Cas particuliers

En cas dÕatteinte distale ou latŽrale isolŽe les options sont :

á      Amycorª, Onychosetª ou avulsion mŽcanique

á      Solutions filmognes en monothŽrapie : si 2/3 distaux, pas de grosse hyperkŽratose ni onycholyse majeure

á      Terbinafine : 250 mg /j : 3 ˆ 6 mois pieds, 6 semaines ˆ 3 mois mains

En cas dÕatteinte matricielle, proximale, dÕonychodystrophie totale, le traitement associe des soins locaux et la terbinafine

 

 

4.5.3. Le suivi

M3 et Žducation sur la prŽvention collective et individuelle sont fondamentales.

Si doute sur guŽrison, il faut faire une fentre de 3-6 mois avant nouveau prŽlvement mycologique.

En cas dÕŽchec, il faut  rechercher :

á      LÕabsence de prŽvention des rŽcidives

á      La persistance dÕune dystrophie unguŽale dÕautre Žtiologie (trauma, psoriasis, lichen)

á      Une immunodŽpression

á      La persistance de troubles neurotrophiques

5.  La Cryptococcose

5.1.     GŽnŽralitŽs

Auparavant peu frŽquente et observŽe chez les malades leucŽmiques ou cancŽreux, cette mycose est  actuellement lÕune des plus frŽquentes chez les patients atteints de SIDA. Il faut noter cependant que 25% des cas ne relvent pas du SIDA.

La principale espce pathogne est Cryptococcus neoformans. CÕest, ˆ lÕorigine, un saprophyte que lÕon trouve dans le milieu extŽrieur et dans les fientes dÕoiseaux. Il comprend trois variŽtŽs, C. neoformans var. neoformans, C. noeformans var. gattii, C. neoformans var. grubii.

CÕest une levure opportuniste qui devient pathogne sur les terrains immunodŽprimŽs, SIDA, greffe. Sa pŽnŽtration se fait par voie pulmonaire et sa diffusion secondaire va prŽfŽrentiellement vers le SNC et la peau.

 

VIH + (75%)

VIH – (25%)

Infection opportuniste (<100 CD4/mm3) classante SIDA

PrŽvalence :

á      3-8% Europe,

á      8-10% USA,

á      15-35% Asie Sud-Est, Afrique centrale

Cancer (35%),

Traitement par corticostŽro•des (33%)

Transplantation dÕorganes (16%)

Pas de facteur de risque (24%)

5.2.     Cliniquement

Les formes asymptomatiques sont frŽquentes. Les manifestations peuvent tre pulmonaires.

Les signes cliniques associent, fivre, toux et dyspnŽe.

Les signes radiologiques sont la prŽsence dÕinfiltrats, de nodules ou de cavitŽs

Les manifestations mŽningo-encŽphaliques sont les principales formes cliniques de la maladie :

DŽbut trs progressif, insidieux (retard ˆ la consultation), parfois asymptomatique (PL rŽalisŽe du fait dÕune autre localisation)

á       PŽriode initiale peu parlante

á       Fivre ou fŽbricule

á       CŽphalŽes ˆ prŽdominance frontale, apparition progressive dÕune obnubilation

ƒvolution vers un tableau de mŽningo-encŽphalite +/- fŽbrile

á       Syndrome mŽningŽ incomplet : cŽphalŽes, nausŽes, vomissements mais raideur de la nuque et fivre inconstantes

á       Atteinte encŽphalique : troubles du caractre, du sommeil.

á       Le LCR :

o   Liquide clair moins de 200 ŽlŽments (lympho prŽdominant) ; formule lymphocytaire ou panachŽe

o   ProtŽinorachie normale ou faiblement augmentŽe

o   Glycorachie normale ou faiblement diminuŽe

Les autres manifestations

á      Atteinte cutanŽo-muqueuse survient au dŽcours dÕune forme dissŽminŽe ou dans les rares cas dÕinoculation traumatique avec

o   Atteinte cutanŽe dans 10 ˆ 30% des cas (papules ou papulo-pustules      acnŽiformes, ulcŽrations), prŽfŽrentiellement au visage et aux  extrŽmitŽs

o   Atteinte muqueuse 3% des cas (ulcŽrations)

á      Atteintes osseuses : abcs, lŽsions destructrices

á      Atteintes gŽnŽralisŽes en cas dÕimmunodŽpression profonde avec prŽsence de levures au niveau sang, urines, LCR, LBA, justifiant un bilan systŽmatique devant toute forme paraissant localisŽe  (LCR, sang, urines, radios.

5.3.     Le traitement

Il dŽpend peu du statut VIH+/- mais surtout du bilan dÕextension. Pour cela sont utilisŽs

á      Les polynes,

á      Le 5-FC,

á      les azolŽs, FCZ, ± ITZ mais pas les nouvelles molŽcules

á      Les Žchinocandines.

En raison de lÕatteinte du CNS, la prise de pression du LCR est importante car il sÕagit dÕun facteur pronostic validŽ.

Le suivi mycologique sÕeffectue ˆ la deuxime semaine et ˆ 10 semaines. Un traitement dÕentretien est souvent nŽcessaire et sa  durŽe dŽpend du dŽficit immunitaire.

6.  Aspergilloses

6.1.     Un champignon ubiquitaire

Les aspergilloses sont provoquŽes par des moisissures, trs frŽquentes dans lÕenvironnement (matires organiques  en dŽcomposition, silos, composts, bottes de foin)

á      A lÕextŽrieur, avec des niches Žcologiques prŽfŽrentielles : sol, fleurs, terreau, foin, cŽrŽales, dŽchteries, industries bois, cuir, textile É

á      Dans lÕhabitat, dans les h™pitaux, on le retrouve dans la cuisine, les salles de bain, les moquettes, les plantes en pot, le conditionnement dÕair, les poudres (poivre, tisane É), les cŽrŽales

Une prŽsence dans lÕair extŽrieur trs variable

á       Une prŽsence quasi-constante mais faible ˆ 0.6 ˆ 3.5% de la flore fongique totale aŽroportŽe avec des concentrations moyennes  en spores de 1 ˆ 20 UFC/m3

á       La possibilitŽ de nuage de spores soudain, ŽphŽmre (1h ˆ 1j) ˆ lÕoccasion de travaux (10² ˆ >104) avec une sŽdimentation rapide sur les surfaces (1 m/ 5h)

6.2.     Les facteurs de risques

Les facteurs favorisants sont

á      NeutropŽnie profonde et prolongŽe observŽe chez les greffŽs de moelle ou dÕorganes, chez les patients de services dÕhŽmatologie+++,

á      CorticothŽrapie au long cours

á      CMV

á      Environnement

á      Allogreffe de CSH / maladie du greffon

o   Types de greffe : allogreffe conventionnelle ou ˆ conditionnement rŽduit

o   Sources cellulaires : moelle osseuse, cellules souches pŽriphŽriques, sang placentaire

á      TransplantŽs dÕorganes solides

 

Pathologie

Moment de survenue

Foyers

 LeucŽmie aigu‘

 MyŽlome

 LeucŽmie chronique avec crises blastique

 AnŽmie rŽfractaire

 Greffe autologue ou de cellules pŽriphŽriques

ChimiothŽrapie : 75%

TT de consolidation : 25%

Poumon 80 ˆ 90%

Sinus 5 ˆ 10%

 Greffe allogŽnique ou de cellules pŽriphŽriques de fichiers

NeutropŽnie : 20 ˆ 30%

Tardive surtout si GVH : 75%

Poumon 80 ˆ 90%

Sinus 5 ˆ 10%

6.3.     Cliniquement

6.3.1. GŽnŽralitŽs

Les aspergilloses sont essentiellement des mycoses de lÕappareil respiratoire, et occasionnellement des sinusites, des otites du conduit auditif externe, des kŽratites, des endocardites ou des surinfections de plaies ouvertes (traumatisme, bržlures).

Une aspergillose invasive complique ~ 10% des allogreffes de moelle, des cures dÕinduction de LA.

LÕaspergillose pulmonaire invasive, peut se dissŽminer ˆ tous lÕorganisme (atteinte cŽrŽbrale, cardiaque ou cutanŽe) et est mortelle dans plus de 80 % des cas

6.3.2. Le diagnostic

Cliniquement

Il peut sÕagir dÕune fivre inexpliquŽe rebelle aux antibiotiques dÕune symptomatologie pulmonaire, toux, hŽmoptysie, dyspnŽe, douleur thoracique.

Parfois, la clinique est liŽe ˆ une dissŽmination sanguine ou par infiltration du voisinage avec atteintes viscŽrales, atteinte de la plvre ou de la paroi thoracique.

La possibilitŽ de gŽnŽralisation avec localisations rŽnale, cŽrŽbrale, hŽpatique, cardiaque doit tre ŽvoquŽe.

Signes radiologiques

La radiographie thoracique peut tre normale, montrer une condensation pulmonaire non systŽmatisŽe ou un - halo clair pŽriphŽrique.

Le scanner thoracique ˆ un grand intŽrt +++. Il met en Žvidence des images non visibles ˆ la radio et prŽcise la localisation / axes vasculaires signe du Ç halo È.

En pratiqueÉ

LÕŽvolution dŽpend de la prŽcocitŽ du traitement et l'isolement d'Aspergillus est insuffisant pour poser le diagnostic (Aspergillus est une moisissure banale !).

á      Les signes cliniques ne sont pas spŽcifiques et le diagnostic repose sur :

á      LÕexamen direct (filaments)

á      La culture sur milieu de Sabouraud

á      LÕexamen radiologique, fibroscopie

á      LÕexamen anatomopathologique

á      Le diagnostic immunologique (recherche dÕantignes) dont lÕintŽrt est la surveillance bihebdomadaire de lÕantigŽnŽmie chez les patients ˆ risques (greffe de moelle, hŽmopathies, É)

á      La PCR (en dŽveloppement pour lÕaspergillose invasive)

6.4.     Le traitement

Il fait appel au voriconazole (Vfendª) 800 puis 400 mg/j IV relai par voriconazole per os dont les taux sanguins sont monitorŽs.

AmphotŽricine B (Fungizoneª) 1 ˆ 1,5mg/kg/j ou sa forme liposomale (Ambisomeª) 3 ˆ 5 mg/kg/j puis relais ds amŽlioration clinique par voriconazole

Caspofungine (Cancidasª) : 70 puis 50 mg/j, en seconde ligne, si lÕaspergillose est rŽfractaire ou en cas dÕintolŽrance aux autres traitements.