EPU95-Montmorency
Affections Respiratoires
& Maladies Allergiques
Mise à jour du 24 Avril 2007

La
Tuberculose en 2006
Pr. Ch. PERRONNE
Unité des Maladies Infectieuses et
Tropicales - Hôpital Raymond Poincaré - Garches
Séance du 2 juin 2006
1.
Physiopathologie
de la tuberculose
1.1. La primo-infection
Elle peut être :
4
Symptomatique
4
Asymptomatique, c’est-à-dire que le diagnostic à
partir d’une notion de contage, d’une radiographie pulmonaire ou l’occasion
d’un virage d’une IDR à la tuberculine.
1.2. Tuberculose infection
La maladie est latente. Le diagnostic est évoqué sur la
notion d’antécédents, la radiographie pulmonaire et une IDR > 5 mm.
Il faut augmenter l’indication des traitements
préventifs, en sachant qu’un antécédent lointain de vaccination BCG ne gêne
pas l’interprétation de l’IDR à la tuberculine, en attendant le Quantiféron
Gold test …
1.3. Tuberculose maladie
Elle se développe dans des proportions variables selon
l’âge et le statut immunitaire
4
Chez l’enfant < 1 an : 43 %
4
Chez l’enfant de 1 à 5 ans : 24 %
4
Plus tard de 11 à 15 ans : 15 %
4
Chez l’adulte : 6 à 10 %
o
Dans la moitié des cas dans les mois qui suivent le
contage
o
Dans l’autre moitié des dans le reste de la vie
Il existe un risque accru en cas
d’immunodépression : SIDA +++ et vieillesse.
C’est une maladie à déclaration obligatoire :
4
Le signalement est nominatif, pour enquête et
urgent
4
La notification est anonyme
2.
Epidémiologie de la tuberculose maladie
2.1. Dans le Monde
C’est encore l’ennemi public bactérien N°1 avec 9
millions de cas / an et 25 % de mortalité (> 2 millions dont 100 000
enfants)
Il faut souligner que 95 % des cas sont diagnostiqués
dans les pays en voie de développement. La tuberculose maladie est à
l’origine de 26 % des décès évitables (PVD). Son incidence est toujours en
croissance : + 2 % / an. (Dye, Science, 295, 2002)
Perspectives mondiales (OMS 2002)
|
4
Afrique : +10% / an
4
Asie Sud Est : 3,2 millions de cas
4
Europe de l’Est : + 8 % / an
4
Pays développés : - 2 à 3 % / an
|
Il faut souligner la très forte augmentation de
l’incidence dans l’ensemble des pays de l'ex-URSS. Les taux sont partout
supérieurs à 50/100 000.
2.2. La co-infection VIH–TB
C’est la 1ère cause de décès du SIDA (15% dans le monde,
50% en Afrique).
En France, en 2001, la co-infection tuberculose et VIH,
c’est :
4
Sérologie VIH connue pour 41% des cas de
tuberculose maladie.
4
Proportion VIH+ parmi tous les cas : 5,6%
contre 4,7% en 1997.
o
5,2% en Métropole
o
7,5% en Ile de France
o
20,1% dans les DOM
4
Proportion VIH+ parmi les cas renseignés : de
13,9% contre 12,6% en 1997.
2.3. Epidémiologique de la tuberculose en France en 2004
Les chiffres
L’évolution en France métropolitaine entre 1972 et 2004
est représentée par la courbe ci-dessous (incidence pour 100 000
habitants). En 2004, l’incidence est passée sous le seuil de 10/100 000.

Le nombre de cas déclarés de tuberculose maladie en 2004
est de 5363 (incidence 9,2/100 000).
Le sexe ratio H/F est de 1,6 (62% d’hommes) et l’âge
médian de 42 ans.
Dans 47% des cas il s’agissait de sujets de nationalité
étrangère ; 48,3% étaient nés à l’étranger
La vie en collectivité représente un facteur de
risque : 14,8% des cas déclarés.
4
Prisons : 52 cas è
incidence : 90/100 000
4
SDF : 192 cas è incidence : 220/100
000
Où ?
Incidence
de la tuberculose
Selon le pays
de naissance
Pays industrialisés (2001)
|
Incidence (taux pour 100 000)
|
Autochtones
|
Nés à l’étranger
|
Hors
Ile-de-France
|
4,5
|
22,6
|
Ile-de-France
|
9,2
|
68,9
|
France
métropolitaine
|
5,3
|
38,2
|
Angleterre & Pays de Galles
|
4,4
|
73,4
|
Pays-Bas
|
3,0
|
135,0
|
Etats-Unis
|
3,5
|
25,8
|
L’incidence dans les différents départements en 2003

Présentation de la maladie
Présentation
|
Incidence
|
Forme
pulmonaire
|
71,5% (isolée
ou associée)
dont 56,1% à examen direct
positif
|
Méningite
tuberculeuse
|
1,5% (80 cas)
– 2 cas < 5 ans
|
Multi -
résistance (TB-MR)
|
DO : 2%
(40/2007)
CNR :
1,5% (26/1699)
|
Antécédents
de tuberculose traitée
|
7,1%
(391/5512)
TB-MR
DO : 32,5% (13/40)
CNR : 42% (11/26)
|
Présentation de la Tuberculose infection chez l’enfant
Parmi les 452 cas diagnostiqués en 2004 (225 en 2003)
4
57% de garçons
4
Age moyen : 8,1 ans (médiane 9 ans)
4
61% nés en France (65% de nationalité française)
4
80% vaccinés par le BCG
3.
Dépistage de la tuberculose
3.1. Primo-infection tuberculeuse (PIT)
On la recherchera à partir de :
4
La notion de contage ? +++
4
La radio pulmonaire
4
L’IDR à la tuberculine (virage)
4
Le Quantiféron-Gold test qui est un nouveau test en
cours de validation.
3.2. Tuberculose – infection
La maladie est latente. Elle sera suspectée à partir
de :
4
L’existence d’antécédent de PIT ou de TB-maladie
non traitée par anti-TB bactéricides +++
4
La radio pulmonaire, le plus souvent normale, sauf
s’il existe un ganglion calcifié ou une image séquellaire des sommets
4
L’IDR à la tuberculine ; s’il existe une
immunodépression elle est souvent négative ou a un diamètre diminué
(positif si > 5 mm)
4
Le Quantiféron-Gold test, en cours de validation.
3.3. Tuberculose - maladie
Tuberculose - maladie pulmonaire
C’est la forme active de la maladie. Cliniquement c’est
« n’importe quoi ».
Elle apparaît plutôt chez les immigrés mais peut aussi
se voir chez « n’importe qui ».
La découverte d’une image à la radio reste fréquente.
En cas d’infection à V.I.H.
Plusieurs situations peuvent se rencontrer.
4
Une tuberculose de réactivation
o
Elle est précoce
o
Elle apparaît vers 350 CD4
4
Tuberculose transmise
o
Les lymphocytes CD4 sont bas
o
C’est soit une transmission nosocomiale soit une
transmission communautaire dans les régions hyper-endémiques
4
Possibilité de plusieurs épisodes de tuberculose
o
Il peut s’agir de bacilles différents
o
L’incubation est alors courte.
Pronostic
Non traitée, la mortalité de la TB est de 50 %. Parmi
les 50% des survivants, on observe :
4
Une guérison spontanée dans 25 % des cas
4
Une tuberculose chronique dans 25 % des cas.
3.4. Diagnostic rapide
Plusieurs techniques de valeurs inégales on été
proposées.
4
La mise en culture avec des automates (Bactec,
MGIT) et permettant un antibiogramme direct
4
La P.C.R, moins sensible que la culture, est
actuellement très spécifique
4
Les sondes sont très utiles pour l’identification
des colonies : M. tuberculosis, M. avium complexe
4.
Traitement standard de la tuberculose pulmonaire
4.1. Chez le sujet immunocompétent
Le traitement est de 6 mois en tout : une
quadrithérapie pendant 2 mois suivie d’une bithérapie pendant 4 autres
mois.
Traitements
|
M 1
|
M2
|
M3
|
M4
|
M5
|
M6
|
Rifampicine
(RMP)*
|
|
|
|
|
|
|
Isoniazide
(INH)
|
|
|
|
|
|
|
Pyrazinamide
(PZA) *
|
|
|
|
|
|
|
Ethambutol
(EMB)
|
|
|
|
|
|
|
(* actifs sur BK intracellulaires
« dormants »)
4.2. TB et infection à VIH
Cas usuels
Son traitement ne fait pas l’objet d’un consensus. Dans
le cas général, la durée de traitement conseillée est de 9 mois.
Syndrome de restauration immunitaire
Il se caractérise par de la fièvre et parfois une
détresse respiratoire. Il est dû à l’afflux des lymphocytes vers les sites
infectés par le bacille de Koch.
Dans ce cas, il faut traiter la TB pendant quelques
semaines avant d’introduire les antirétroviraux (ARV). Dans les formes
sévères, il faut utiliser les corticoïdes.
4.3. Poursuivre le traitement antituberculeux au-delà de 6 mois…
Une prolongation du traitement au-delà de six mois se
discute dans les situations suivantes :
4
L’absence de pyrazinamide en raison notamment d’une
intolérance hépatique
4
Une tuberculose osseuse ou neuro-méningée
4
Une résistance
4
Une intolérance
4
Une mauvaise observance
4.4. Le problème de l’observance
Il est majeur dans ce type de traitement, d’où l’intérêt
pour les associations fixes
4
RIFATERâ :
rifampicine (120 mg) + isoniazide (50 mg) + pyrazinamide (300 mg) è
1 cp/12 kg/j
4
RIFINAH â :
rifampicine ( 300 mg) + isoniazide
(150 mg) è
2 cp/j (> 50 kg)
4
RIMSTARâ :
rifampicine + isoniazide + pyrazinamide + ethambutol è
non encore commercialisé en France
4.5. La surveillance du traitement
Elle est systématique et doit comprendre, tous les mois,
les examens suivants :
4
Un bilan hépatique +++
4
Un FO + Vision des couleurs (ethambutol)
4
Une NFS
4.6. Effets secondaires des anti-tuberculeux
Quels sont-ils ?
Ils sont assez nombreux (Patel et al, Drug Safety,
1995)
4
Allergie (fièvre, éruption, Stevens Johnson) :
RMP, PZA, INH
4
Hépatite : INH, RMP, (en association, PZA
(risque létal)
4
Névrite optique : EMB
4
Hyperuricémie : PZA
La tolérance hépatique mérite une surveillance toute
particulière
4
La rifampicine a un fort effet inducteur sur le
CYP450
4
La dose d’isoniazide doit rester à 4 mg/kg/j, si
associé
4
Le pyrazinamide peut entraîner des hépatites
fulminantes mortelles. La dose usuelle est de 20 mg/kg/j et ne doit pas
dépasser 30 mg/kg/j.
Les interactions médicamenteuses
C’est surtout avec la rifampicine que le problème se
pose. Elles sont nombreuses et peuvent être profondes, comme par exemple
avec :
4
Les antifungiques
o
Ketoconazole ++++
o
Voriconazole ++++
o
Itraconazole +++
o
Fluconazole ++
4
Les corticoïdes
4
La ciclosporine
4
Les AVK
4
Les oestroprogestatifs, dans ce cas quelle
contraception ?
o
Un stérilet est la meilleure option,
o
Une pilule fortement dosée avec l’utilisation de
préservatifs, en cas de refus ou de contre indication.
4
Interactions entre anti-tuberculeux et
antirétroviraux
o
Surtout avec la rifampicine +++
o
Demander l’avis d’un spécialiste
o
Dosages complexes
5.
Quand faut-il craindre une TB multirésistante ?
5.1. Définition
Une tuberculose multirésistante est définie par une
résistance simultanée à au moins l’isoniazide et la rifampicine.
La multirésistance du bacille de Koch est une création
de l’homme et est secondaire à des monothérapies intempestives, souvent
conséquence d’une mauvaise prise en charge :
4
Rupture de stock
4
Mauvaise observance
4
Combinaison inappropriée
5.2. La TB multirésistante en France
Les données publiées, à partir de données avec cultures
positives sont présentées dans le tableau ci-dessous.
|
1992
|
1994
|
1997
|
2000
|
2002
|
2004
|
Nombre
|
48 / 8.441
|
58 / 7.751
|
26 / 5.917
|
51 / 5.569
|
79 / 5.609
|
40 / 2.007
|
pourcentage
|
0,6%
|
0,7%
|
0,4%
|
0,9%
|
1,4%
|
2%
|
5.3 Diagnostic rapide de la résistance
Pour la rifampicine il existe des kits (Innolipa™) avec
une sensibilité de 80%.
5.4. Conduite à tenir
Devant un cas suspect ou confirmé de multirésistance, il
ne faut pas l’aggraver !
4
Isoler le patient +++
4
Ne jamais ajouter un seul antituberculeux +++
5.5. Traitement
Il doit comporter au moins 3 antibiotiques actifs sur
une durée de plus de 18 mois, en incluant, si possible :
4
Une fluoroquinolone : lévofloxacine
(Tavanic™) ; moxifloxacine +++ (Izilox™)
4
Parfois d’autres antibiotiques tels que :
aminoside (strepto, amika), capréomycine, éthionamide, cyclosérine, PAS,
thiacétazone , linézolide (Zyvoxid™)
6.
Indications du traitement de la tuberculose - infection
6.1. Chez l’enfant
Tout enfant ou
adolescent au contact d’un tuberculeux bacillifère doit bénéficier d’un
traitement préventif systématique, même s’il a été vacciné avec le BCG. Le
traitement doit être curatif si primo-infection symptomatique.
6.2. Chez les adultes
Le traitement s’impose en cas d’immunodépression. Il
peut s’agir d’une corticothérapie, d’une chimio, d’une greffe, d’une
infection à VIH, des traitements par anticorps monoclonaux contre le TNF,
etc.
Lorsque le patient vient d’un pays de forte endémie.
Dans le cas
4
D’une IDR tuberculine ³ 5 mm
4
D’antécédent de primo-infection ou de tuberculose
active non ou insuffisamment traitée
6.3. Schémas validés de traitement de la tuberculose - infection
4
Isoniazide x 6 à 9 mois
4
Isoniazide + Rifampicine x 3 mois
4
Rifampicine + pyrazinamide x 2 mois (non recommandé
en 1ère ligne car potentiellement hépatotoxique)
7.
Le débat autour de la vaccination par le B.C.G.
7.7. Les faits
Le BCG apporte une forte protection des enfants contre
les formes disséminées sévères de tuberculose, comme la méningite, la
miliaire. Le taux de protection est de 80 %.
La protection modérée contre la tuberculose pulmonaire
est moindre, de l’ordre de 50 %.
La vaccination par le BCG n’a pas d’intérêt chez
l’adulte, d’où l’abandon des IDR à la tuberculine post-vaccination et la
suppression de la revaccination en 2004.
7.8. Vaccination par le BCG
Il est uniquement par voie strictement intradermique.
Elle reste obligatoire en France, dans les cas suivants
4
Avant l’entrée en collectivité (au plus tard à 6
ans)
4
A la naissance si milieu familial à risque
Chez les nourrissons
4
IDR à la tuberculine avant (sauf de la naissance à
3 mois)
4
Volume :
0,05 ml en ID (0,1 ml pour les enfants)
4
Seringue : 1 ml
4
Aiguille : 26G 3/8 ; 0,45x10
4
Pas d’IDR à la tuberculine après
4 Une
suppuration au point d’injection est normale !
8.
Liens Internet utiles
Institut de veille sanitaire : http://www.invs.sante.fr/BEH/
Catalogue et index des sites médicaux francophones
« CISMF » (Université de Rouen) : http://www.chu-rouen.fr/ssf/pathol/tuberculose.html
Les directives officielles : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/tuberculose/sommaire.htm
(les textes officiels sont télédéchargeables)

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