Le premier Žpisode psychotique

De la vulnŽrabilitŽ ˆ la transition

 

DÕaprs une prŽsentation du Docteur StŽphane Mouchabac

Psychiatre ˆ lÕH™pital Saint Antoine

SŽance du 4 fŽvrier 2010

1.   Introduction

1.1.     En bref

Les schizophrŽnies sont un ensemble hŽtŽrogne de troubles mentaux graves par leur sympt™mes cliniques (dissociation, dŽlire, retrait autistique) et par leur Žvolution qui dŽsorganise en profondeur la personnalitŽ des sujets jusqu'ˆ la classique Žvolution dŽmentielle terminale. On distingue de nombreuses formes cliniques :

á       Les dŽlires aigus aux invasions psychotiques insidieuses ;

á       Le syndrome dissociatif de l'hŽbŽphrŽnie au dŽlire parano•de des formes du mme nom ;

á       Les Žvolutions chroniques entrecoupŽes d'Žpisodes aigus dŽlirants ;

á       Les formes productives sensibles ˆ la chimiothŽrapie aux formes dŽficitaires plus rŽsistantes ;

á       Les troubles schizo-affectifs aux autres formes cliniques du fait de leur symptomatologie particulire et de leur bonne rŽponse aux thymorŽgulateurs ;

á       Les formes stabilisŽes : schizophrŽnie simple, rŽsiduelle, personnalitŽ schizo•de, personnalitŽ schizotypique.

Il s'agit d'une pathologie chronique, dŽbutant ˆ l'adolescence et persistant jusqu'ˆ la fin de la vie.

L'incidence de la schizophrŽnie varie de 0.30 to 0.66 pour 100 000 et par an. La prŽvalence est de 0.85% pour 100 000 et par an sans grosses variations rŽgionales.

Le risque de dŽveloppŽe la maladie durant la vie est de 2.3%

1.2.     Une origine complexe


 


En dŽfinitive cÕest la notion dÕeffet cumulatif qui domineÉ

 

2.   La composante gŽnŽtique

2.2.     Ce que lÕon sait

Les Žtudes montrent que le risque global dans la fratrie dÕun individu atteint est de 10 %, mais ce risque augmente considŽrablement lorsquÕun parent est Žgalement atteint, 17 %, contre 10 % lorsque aucun des deux parents nÕest atteint.

Le risque de devenir schizophrne, lorsquÕun des deux parents est atteint, est de 13 %. On estime ˆ 46 % le risque de dŽvelopper une previous termschizophrŽnienext term pour un enfant de deux schizophrnes.

 Le risque de dŽvelopper une previous termschizophrŽnienext term est deux fois plus ŽlevŽ dans la fratrie ou chez les enfants que chez les parents dÕun proposant schizophrne. Cette diffŽrence est probablement due au faible taux de mariage des sujets schizophrnes.

2.3.     Les jumeaux

La concordance observŽe est, dans toutes les Žtudes, plus grande chez les monozygotes (vrais jumeaux) que les dizygotes (faux jumeaux), cette diffŽrence de concordance est en faveur de la participation de facteurs gŽnŽtiques au dŽterminisme de la previous termschizophrŽnie.

On remarque nŽanmoins quÕil existe une grande hŽtŽrogŽnŽitŽ des taux de concordance dÕune Žtude ˆ lÕautre puisque la concordance varie de 65 % ˆ 30 % chez les monozygotes et de 5 ˆ 27 % chez les dizygotesÉ.

2.4.     La pŽnŽtrance incomplte

Cette notion renvoie au fait que tous les sujets porteurs de gnes de vulnŽrabilitŽ nÕexprimeront pas forcŽment la maladie.

Ainsi, selon une Žtude de jumeaux sur la schizophrŽnie, parmi les descendants de jumeaux monozygotes, le risque de devenir schizophrne est trs similaire entre les enfants nŽs de jumeaux schizophrnes et les enfants nŽs de co-jumeaux non schizophrnes. Cela revient ˆ dire que la frŽquence de la schizophrŽnie dans la descendance de jumeaux monozygotes dont un seul est atteint est similaire, que son pre ou son oncle soit atteint. CÕest donc que les facteurs gŽnŽtiques (communs ˆ lÕoncle et au pre puisquÕils sont jumeaux monozygotes) ont ŽtŽ transmis de la mme manire ˆ la descendance, et donc que certains sujets sont porteurs de gnes de vulnŽrabilitŽ sans les exprimer.

2.5.     Les Žtudes dÕadoption

Une Žtude. a comparŽ les apparentŽs biologiques et adoptifs de 33 sujets adoptŽs, devenus schizophrnes, ˆ 33 sujets adoptŽs non schizophrnes. Elle a mis en Žvidence la prioritŽ des antŽcŽdents familiaux biologiques vis-ˆ-vis des antŽcŽdents familiaux Žducatifs.

2.6.     Les gnes potentiellement en cause

Les Žtudes de gŽnŽtique molŽculaire sur la previous termschizophrŽnienext term sont dŽcevantes et la liste des gnes impliquŽs au moins une fois dans une Žtude gŽnŽtique sur la previous termschizophrŽnienext term dŽpasse la centaine.

Les Žtudes dÕassociation (frŽquence dÕun allle dans une population atteinte par rapport ˆ celle attendue dans la population gŽnŽrale) ont ŽtŽ le plus souvent non reproduites (risque ŽlevŽ de faux positifs).

Les Žtudes de liaison (coagrŽgation de la maladie avec un allle dÕune gŽnŽration ˆ lÕautre) sont souvent nŽgatives.

Ce quÕil retenir cÕest que lÕŽpigŽnŽtique est plus informative car elle permet de mieux apprŽhender la modulation de lÕexpression gŽnŽtique sous lÕinfluence de lÕenvironnement, comme le stress dont on sait quÕil peut influer sur les gnes.


 

3.   Les phases Žvolutives de la schizophrŽnie dŽbutante

3.1.     GLOBALEMENT

Elles sont rŽsumŽes par le schŽma ci-dessous qui dŽfinit les 4 phases classiques de la maladie :

á       La phase prŽmorbide

á       La phase prodromique

á       La phase de psychose

á       La phase rŽsiuelle.

 

 

3.2.     La phase prŽmorbide

Cette phase sÕŽtend de la naissance ˆ lÕapparition des premiers signes de la maladie. Elle peut tre marquŽe par lÕexistence

á       DÕaltŽrations du dŽveloppement moteur : marche, trouble de la coordination, anomalies posturales,

á       De difficultŽs cognitives responsables de performances scolaires pauvres avec troubles du langage,

á       De difficultŽs sociales : isolement, passivitŽ, introversion ou agressivitŽ, problmes de discipline, anxiŽtŽ sociale.

3.3.     La phase prodromique

Le pŽrimtre

Les prodromes sont dŽfinis comme des signes prŽcoces avant-coureurs de la maladie, dont ils prŽcdent les manifestations caractŽristiques de la phase aigu‘. La pŽriode des prodromes initiaux marque le dŽbut de la maladie.

Cette phase correspond ˆ la pŽriode entre le premier changement (notŽ par le sujet ou par son entourage) et lÕapparition des premiers sympt™mes franchement psychotiques.

Les premiers signes prodromiques

Ils surviennent ˆ lÕadolescence ou au dŽbut de lÕ‰ge adulte, entre 15 et 25 ans. La durŽe de cette phase semble tre trs variable, pouvant aller de quelques jours ˆ plusieurs annŽes, mais est souvent prolongŽe. LÕentrŽe dans cette phase est dŽfinie par des modifications du fonctionnement habituel du sujet

á       Perues par lui-mme : cÕest le moment o le patient note pour la premire fois un changement chez lui, mais en lÕabsence de sympt™me psychotique ; par exemple, il peut noter plus de difficultŽs dans la gestion du stress, de vagues sentiments dŽpressifs ; ces changements sont discrets, subtils et seul le patient les note

á       RemarquŽes par son entourage : la famille ou les amis notent un changement chez le sujet, mais pas de sympt™me psychotique franc ; il peut sÕagir dÕune humeur irritable ou de comportements inhabituels, comme dŽpenser beaucoup dÕargent

La prŽsence de cette pŽriode initiale caractŽrise la schizophrŽnie plus souvent que toute autre psychose, mais nÕest pas spŽcifique de ce trouble. On distingue plusieurs pŽriodes prŽalables au 1er Žpisode

á       Des sympt™mes non spŽcifiques

á       Des Žtats mentaux ˆ risque (ARMs) qui se caractŽrisent par lÕapparition ou lÕaggravation dans les 12 derniers mois :

o   De pensŽes au contenu inhabituel

o   DÕune suspicion/ parano•a

o   DÕanomalies perceptuelles, É.

á       Des sympt™mes psychotiques brefs, limitŽs et intermittents  (BLIPS) dont la rŽsolution est spontanŽe en 1 semaine

Il faut tre trs attentif en cas de risque gŽnŽtique : 1 personne 1er degrŽ atteinte + diminution de la GAF (30%)

 

Les prodromes

Les prodromes prŽcoces sont des sympt™mes non spŽcifiques

á       Retrait social

á       Humeur dŽpressive

á       Trouble de la concentration

á       Diminution de la motivation

á       Troubles du sommeil

á       AnxiŽtŽ

á       25 % : TS, violences

á       PŽriode de dŽclin psychosocial & de problmes de santŽ

Les prodromes tardifs sont en fait des sympt™mes psychotiques attŽnuŽs

á       MŽfiance

á       Perceptions anormales

á       PensŽe magique, croyances bizarres

á       Discours tangentiel

á       Comportement Žtrange

á       Incurie

á       Affects inappropriŽs

Ils sont ˆ lÕorigine dÕune altŽration du fonctionnement et des changements comportementaux. Le besoin de soins est diffŽrent de celui nŽcessaire en face de troubles psychotiques francs.

 

1.     Signes nŽvrotiques : anxiŽtŽ, colre/irritabilitŽ, troubles anxieux, crises dÕangoisse, sympt™mes hystŽriques, instabilitŽ, impatience, phŽnomnes obsessionnels compulsifs

2.     Signes thymiques : dŽpression, oscillations de lÕhumeur, anhŽdonie, culpabilitŽ, idŽes suicidaires, perte de lÕŽlan vital, tristesse ;

3.     Modifications de la volition : perte dÕŽnergie/fatigue, apathie/perte de motivation, perte dÕintŽrt/ennui ;

4.     Troubles cognitifs : difficultŽs dÕattention et de concentration, prŽoccupations, rverie diurne, barrages idŽiques, difficultŽs dÕabstraction, trouble de la mŽmoire ;

5.     Signes somatiques : troubles du sommeil, rŽduction de lÕappŽtit, plaintes somatiques, perte de poids, manque dÕhygine ;

6.     Modifications du comportement : retrait/isolement social, impulsivitŽ, agressivitŽ, comportement bizarre/perturbateur, dŽtŽrioration du fonctionnement, opposition, ralentissement ;

7.     Autres signes : changement dans la perception de soi, des autres et du monde, expŽriences perceptives inhabituelles, suspicion/mŽfiance, changements psychomoteurs (perte de dextŽritŽ automatique, perte de certains automatismes, interfŽrences et blocages moteurs), phŽnomnes dissociatifs (dŽrŽalisation), troubles du langage (lu, entendu et expressif), augmentation de la sensitivitŽ, troubles de lÕaffectivitŽ, idŽes bizarres, superstition, rires immotivŽs, consommation de toxiques (drogues, alcool).

 

3.4.     Sympt™mes prodromaux de psychose

Dans les trois quarts des cas, la phase prodromale dure environ 5 ans environ

á       Un peu plus dÕun an entre le 1er signe positif et lÕadmission

á       Les formes d'apparition prŽcoce (<21 ans) sont plus frŽquentes chez les garons.

á       Il existe un dŽcalage homme-femme de 3 ˆ 4 ans

o   50% des garons ont entre 21-28 ans

o   50% des filles ont entre  27-33 ans

á       Les signes affectifs et comportementaux sont prŽsents dans 70 % des cas

3.5.     Comment dŽtecter les prodromes ?

Les sympt™mes de base consiste en des expŽriences subjectives dÕexpression diverses, comme :

á       Un affaiblissement des fonctions cognitives

á       Une altŽration des capacitŽs ˆ ressentir les Žmotions

á       Une perte dÕŽnergie

á       Une altŽration des fonctions motrices, des perceptions sensorielles, des sensations corporelles, des fonctions autonomes

á       IntolŽrance au stress

 

160 sujets ˆ risque Suivis 9 ans 

Devenir

Total

Psychose +

Psychose -

Sympt™me +

77 (70%)

33

110

Sympt™me -

2

48

50

 

79 (49%)

81

 

 

Sont prŽdictifs de transition vers la transition vers la schizophrŽnie, les sympt™mes suivants :

o   Les persŽvŽrations

o   Les sensations de blocage et de prŽcipitation dans la pensŽe

o   LÕhypomanie avec ou sans dysphorie

Les facteurs prŽdictifs chez les patients ˆ Ultra Haut Risque, sont les suivants

o   DŽpression car les sujets qui souffrent des sympt™mes psychotiques-like ont plus de demande dÕaide

o   AltŽration du fonctionnement qui indique que

o   le processus de dŽtŽrioration a commencŽ

o   Une moindre capacitŽ ˆ sÕadapter aux sympt™mes psychotiques-like, ˆ la dŽpression et le recours de plus en plus aux substances, crŽant un cercle vicieux

o   LÕusage de cannabis

o   Une moindre tolŽrance au stress

3.6.      La phase psychotique

Le dŽbut de la psychose

Il est dŽfini par lÕapparition des premiers sympt™mes psychotiques francs. Le dŽbut de la psychose survient en gŽnŽral chez lÕadulte jeune, ˆ un ‰ge moyen de 25,5 ans pour lÕapparition du premier sympt™me nŽgatif, de 29 ans pour le premier sympt™me positif, de 30,1 ans pour le premier pic de sympt™mes positifs et de 30,3 ans pour la premire admission en milieu hospitalier.

Les premiers sympt™mes psychotiques ˆ appara”tre

Ils sont souvent attŽnuŽs, cÕest-ˆ-dire peu nombreux et peu marquŽs dans un premier temps mais ils vont sÕassocier entre eux et gagner en intensitŽ. CÕest surtout lÕapparition des sympt™mes positifs qui conditionne le repŽrage de lÕŽpisode psychotique. Dans la majoritŽ des cas, une pŽriode dÕenviron un an sŽpare le premier sympt™me positif de lÕadmission.

Les sympt™mes positifs

Ils ne se dŽveloppent insidieusement que dans 25 % des cas.

Les manifestations psychotiques les plus prŽcoces sont les idŽes dŽlirantes de rŽfŽrence et de persŽcution. Ces idŽes dŽlirantes prŽcdent souvent les hallucinations qui sont le plus souvent auditives (ignorŽes, voire dŽniŽes par le sujet) ; une sensation de perte de contr™le de la pensŽe et une impression de pouvoir communiquer par tŽlŽpathie peuvent survenir par la suite. DÕautres expŽriences psychotiques comme lÕimposition de la pensŽe, des idŽes dŽlirantes dÕinfluence, de contr™le et de grandeur peuvent Žgalement appara”tre. Le sujet aura tendance ˆ sÕisoler pour fuir ce qui lui appara”t tre un danger. Son discours peut se dŽsorganiser, il peut prŽsenter des troubles du cours de la pensŽe, du langage, de la logique qui se manifestent par un langage hermŽtique, incomprŽhensible. Le sujet passe dÕune idŽe ˆ une autre. Son comportement peut appara”tre bizarre.

Les sympt™mes nŽgatifs

Ils sont diagnostiquŽs plus tardivement, alors quÕils sont les premiers sympt™mes ˆ appara”tre dans 50 ˆ 70 % des cas.

Ils se dŽveloppent insidieusement dans 60 % des cas car ils sont en gŽnŽral plus difficiles ˆ dŽceler et les patients, eux-mmes, ne remarquent pas leurs sympt™mes nŽgatifs et/ou ne sÕen plaignent pas la plupart du temps : Žmoussement des affects, visage inexpressif, ton monotone, raretŽ des gestes et des mouvements corporels, perte du sourire, pauvretŽ du discours, augmentation du dŽlai de rŽponse ˆ une question. Ë ces troubles peuvent sÕassocier un manque dÕŽnergie et dÕintŽrt, un manque de persistance au travail, une nŽgligence dans lÕhygine et lÕapparence personnelle, un manque dÕŽnergie physique mais aussi une anhŽdonie et un retrait social avec diminution de lÕintŽrt et des activitŽs de dŽtente.

4.   Le concept des stades cliniques

Il permet de rationaliser lÕintervention potentielle

 

Stade

DŽfinition

Population cible

Intervention potentielle

0

Risque augmentŽ

Aucun sympt™me

Adolescents apparentŽs de 1er degrŽ

Promouvoir la santŽ mentale, Žducation de la famille, Žducation sur les drogues, training cognitif

1a

Sympt™mes lŽgers, non spŽcifiques, dŽclin fonctionnel modeste

Screening des adolescents, adressage par les MG et les Žcoles

PsychoŽducation familiale, TCC, rŽduction active des drogues

1b

Ultra Haut Risque: sympt™mes subliminaires, dŽclin fonctionnel

Adressage par MG, urgences

PsychoŽducation familiale, TCC, rŽduction active des drogues

2

1er Žpisode

Adressage par MG, urgences, spŽcialistes, addictions

PsychoŽducation familiale, TCC, rŽduction active des drogues, AP2

5.   LÕintervention prŽpsychotique

Les avantages potentiels sont :

á       Fournit une aide pour lutter contre le dŽficit psychosocial qui sÕinstalle

á       Permet dÕŽtablir les fondations de lÕintervention thŽrapeutique

á       RŽduit la durŽe non traitŽe de psychose

á       PossibilitŽ de traiter les comorbiditŽs

á       Favorise la recherche

Les obstacles

á       Les faux positifs (Ç dÕabord ne pas nuire È)

á       Organisation du screening permŽable

á       FP et FFP?

á       DifficultŽs ˆ adapter les leons de la mŽdecine

 


 

 

6.   En rŽsumŽÉ

 

á       Une phase de prodromes constituŽe de deux pŽriodes :

o   une pŽriode de Ç mal tre È,

o   suivie dÕune pŽriode de sympt™mes non spŽcifiques

á       Une phase dÕŽmergence des premiers sympt™mes psychotiques ;

á       Une phase de dŽveloppement des sympt™mes psychotiques ;

á       Une phase o les critres diagnostiques sont rŽunis.


 



Cannabis et psychose

 

1.   Le cannabis agit dans le SNC via les rŽcepteurs CB1

Les rŽcepteurs CB1  sont prŽsynaptiques. Les ligands du rŽcepteur sont des lipides, les endocannabino•des  (arachidonyl-ethanolamide et 2-arachidonyl glycŽrol)

Ils ont un effet inhibiteur sur les synapses o ils sont impliquŽs.

Ils agissent sur la fonctionnalitŽ de certains neurotransmetteurs comme le GABA, la dopamine, les endorphines.

Les structures cŽrŽbrales concernŽes, cÕest-ˆ-dire celles qui expriment le CB1, sont principalement le noyau accumbens, lÕaire tegmentale ventrale (systme de rŽcompense), lÕhippocampe et le cervelet.

La rŽpartition des rŽcepteurs CB1 et des rŽcepteurs opiacŽs est superposable.

2.   Les effets psychiques du cannabis

á       Modification de la conscience

o   Perception exacerbŽe du son et de la lumire

o   Associations nombreuses, accompagnŽes d'un besoin de bavarder et de rire

á       Modification de la perception du temps

á       Euphorie et diminution des inhibitions

á       Conscience accrue de soi

á       Rel‰chement intellectuel, manque d'entrain

á       Baisse de la productivitŽ et de la concentration, pensŽe fragmentaire

o   Perturbation de la mŽmoire ˆ court terme et ralentissement du temps de rŽaction

o   IndiffŽrence et dŽtachement vis-ˆ-vis de l'environnement

á       ƒtats occasionnels et atypiques de dŽsorientation, de confusion, d'angoisse, de panique et de dŽlire

3.   Sa pharmacocinŽtique

CÕest un complexe de plus de 400 composants, dont 61 cannabino•des. Le THC (TŽtra-hydro-cannabinol) est lÕagoniste le plus actif. Le cannabidiol (CBD), lui, possde un effet antagoniste

Une fois administrŽ, il est dÕabord absorbŽ par le cerveau, dans les trente minutes, puis dans le reste du corps. Il est ŽliminŽ compltement en 2 ˆ 3 semaines, mais il existe  une accumulation et des mŽtabolites actifs.

Il existe un effet dose- rŽponse (dose fumŽe)

á       2 mg : euphorie

á       7 mg : distorsion de la perception du temps

á       15 mg : changements des perceptions sensorielles, hallucination, dŽlire

4.   Deux types de dangers potentiels avec le cannabis

La consommation rŽgulire (chez tout le mondeÉ)

Elle entra”ne un syndrome amotivationnel prŽjudiciable ˆ la trajectoire scolaire et aux apprentissages sociaux et Žmotionnels

Chez les sujets ˆ risque (encore plus important si consommation prŽcoce), le cannabis est alors prŽcipitant. La prŽcocitŽ des troubles est, alors, en soi un facteur dÕaggravation du pronostic

Les pathologies concernŽes principalement sont lÕanxiŽtŽ et la psychose (transitoire, permanente chez les sujets ˆ haut risque)

Le cannabis augmente significativement mais modŽrŽment le risque de psychose

LÕŽtude Andreasson – Zammit portant sur  50.087 hommes examinŽs ˆ l'‰ge de 18 ans concluait : "

Le cannabis est un facteur de risque indŽpendant pour la psychose qui ne rŽsulte pas d'un usage prodromal ou d'autres toxiques ou d'autres facteurs confondants

5.   Psychose  Le cannabis accentue une fragilitŽ prŽalable

Une rŽ-analyse de cette Žtude, 27 ans plus tard rŽvle :

á       2% exclus (maladies psy ou somatiques graves)

á       Arrt de lÕusage du cannabis

o   65% chez les C+qui ne dŽvelopperont pas de SCZ

o   20% chez les C+ qui dŽvelopperont une  SCZ        p<0.001

 

Groupe ayant consommŽ plus de 50 fois

OR ajustŽ

SCZ dŽclarŽe jusquÕˆ  5 ans aprs lÕincorporation

4.7

SCZ dŽclarŽe aprs 5 ans aprs lÕincorporation

2.5

Usage de cannabis seul sur la pŽriode ŽtudiŽe

N=1648 (3.3%)

3.7

Relation linŽaire